В клиническом и научном плане бывает необходимым взять материал из полости носа и околоносовых пазух для последующего исследования (бактериологического, иммунологического, цитологического и т.п.). Таким материалом может послужить смыв со всей слизистой оболочки полости носа и параназальных синусов одновременно на соответствующей стороне. Для получения смыва целесообразно использовать синус-катетер «ЯМИК-3». С этой целью в полости носа устанавливается синус-катетер, из околоносовых пазух эвакуируется патологический секрет. Затем в пазухи вводится 5-6 мл стерильного физиологического раствора, и тотчас раствор эвакуируется обратно в шприц. Полученный таким образом смыв подвергается необходимым исследованиям.

Контрастная синусография. Нативная рентгенография в большинстве случаев дает возможность установить наличие у больного синусита. Однако при так называемых рентгенонегативных синуситах, а также в случаях несоответствия клинической картины и рентгенологических данных требуется более детальное обследование больного. Выполнение компьютерной томографии не всегда возможно, так как компьютерные томографы есть не во всех лечебных учреждениях. В связи с этим представляем метод контрастной синусографии при помощи синус-катетеров ЯМИК, предложенный В.С.Козловым и Г.И.Марковым в 1984 году.

Для контрастной синусографии можно использовать синус-катетеры ЯМИК-2 и 3. Процедуру следует проводить в условиях рентгеновского кабинета. Предварительно осуществляется анемизация и анестезия слизистой оболочки исследуемой полости носа по методике, представленной выше. Затем в полости носа устанавливается синус-катетер, раздуваются последовательно задний и передний баллоны. При помощи шприца, присоединенного к переходнику «рабочего» канала, проверяется герметичность полости носа. Далее из пазух эвакуируется патологический секрет, если таковой присутствует. Все эти моменты процедуры выполняются в положении больного «сидя».

Рис.40. Контрастные рентгенограммы околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции;

После эвакуации секрета из пазух пациент укладывается на стол рентгеновского аппарата в положение «лежа на боку» на стороне исследуемых пазух, голова свисает с плеча.

В этом положении производится заполнение околоносовых пазух контрастным веществом, в качестве которого может использоваться любой водорастворимый контрастный препарат (60 триомбраст, 50 билигност, 50 кардиотраст и др.).

Рис.40. Контрастные рентгенограммы околоносовых пазух в боковой проекции.

Процедуру введения диагностического раствора в пазухи проводят до полного их заполнения, что определяется по тому, как воздух при создании отрицательного давления в полости носа перестает поступать в шприц.

Обычно для полного заполнения околоносовых пазух требуется от 10 до 30 мл препарата (рис.39).

Рентгеновские снимки выполняют сначала в боковой проекции, затем в носо-подбородочной.

Перед производством рентгенограмм удалять синус-катетер из полости носа не следует, так как контрастное вещество может самопроизвольно вытекать из пазух носа, и информативность метода резко снижается.

После процедуры больной должен находиться на рентгеновском столе в положении «лежа» до тех пор, пока рентгенолог не убедился в качественности произведенных рентгеновских снимков.

Затем больной переводится в положение «сидя», и синус-катетер извлекается из полости носа.

На рис.40 (а, б)

представлены контрастные рентгенограммы, выполненные после заполнения околоносовых пазух контрастным веществом при помощи синус-катетера ЯМИК.

Многообразие анатомических вариантов строения полости носа естественно создает определенные трудности для применения тех или иных медицинских инструментов или устройств. Синус-катетеры не являются исключением из правила. Рассмотрим часть из них.

Наш клинический опыт показывает, что абсолютно невозможно ввести синус-катетер в полость носа в тех случаях, когда носовая перегородка сильно деформирована, и носовые ходы при передней риноскопии осмотреть не удается. Другим примером нецелесообразности применения синус-катетера является тотальный полипоз полости носа.

Одной из наиболее часто встречающихся проблем при осуществлении ЯМИК-процедуры является то, что не всегда удается создать отрицательное давление в полости носа и околоносовых пазухах. Причиной этого, как правило, является неправильно выбранное расстояние между баллонами, поэтому баллоны раздуваются таким образом, что между ними и стенками полости носа остается свободное пространство. Отсутствие отрицательного давления ощущается при движениях поршнем шприца. Если такая проблема возникла, необходимо удалить воздух из баллонов, затем извлечь катетер из полости носа, уменьшить расстояние между баллонами, переместив передний баллон ближе к заднему, и вновь установить синус-катетер в полости носа. Если и в этом случае нет герметичности полости носа, необходимо попросить пациента произнести несколько цифр, например, «один, два, три» и т.д. При этом мягкое небо, поднимаясь кверху, способствует блокаде полости носа баллоном со стороны носоглотки. У подавляющей части больных такой прием дает положительный эффект, т.е. удается создать отрицательное давление в полости носа и выполнить процедуру.

Другая трудность, с которой может столкнуться врач при проведении ЯМИК-процедуры, — это периодическое возникновение ощущения избыточного отрицательного давления. Это определяется по тому, как после присоединения шприца к переходнику «рабочего» канала становится невозможно оттянуть поршень шприца на себя. Объясняется данный феномен присасыванием отверстия «рабочего» канала к слизистой оболочке полости носа, как правило, в области деформации носовой перегородки (гребень, шип) либо к нижней носовой раковине. Если ощущение присасывания возникло, необходимо повернуть корпус синус-катетера в противоположную сторону или слегка потянуть его на себя, не удаляя воздух из баллонов, а затем продолжить процедуру.

Следует отметить, что появление в шприце крови во время ЯМИК-процедуры — крайне редкое явление, и возникает оно, в основном, у врачей, начинающих осваивать процедуру. Если же кровотечение возникло, следует прекратить манипуляцию. С особой осторожностью следует проводить ЯМИК-процедуру у больных, страдающих атрофическим ринитом и геморрагическим васкулитом, т.к. возможно развитие сильного носового кровотечения, которое потребует проведения тампонады носа. Один такой случай мы имели в своей практике.

Если у больного имеется перфорация носовой перегородки, возникшая, например, вследствие оперативного вмешательства, следует использовать два синус-катетера одновременно. Один катетер устанавливается в правой половине носа, другой — в левой. Затем «рабочий» канал устройства, введенного в здоровую половину носа, закрывается заглушкой. В остальном процедура не отличается от обычной методики.

Наиболее удобной для применения в педиатрической практике является третья модель синус-катетера. Размеры ЯМИК-3 позволяют использовать его с 5-летнего возраста.

Рис. 37а. ЯМИК-процедура у ребенка (эвакуация секрета из пазух носа).

Техника применения синус-катетера у детей мало, чем отличается от выполнения процедуры у взрослых (рис.37а,б). Однако некоторые отличия все-таки есть. У взрослых для блокады носоглотки необходимо ввести в задний баллон синус-катетера не менее 10-12 мл воздуха.

Рис. 37б. ЯМИК-процедура у ребенка (введение раствора в пазухи носа).

В детской практике количество воздуха, необходимого для полной блокады хоаны со стороны носоглотки, определяется возрастом ребенка. Так, если возраст ребенка от 5 до 8 лет, достаточно ввести в задний баллон синус-катетера 6-8 мл воздуха, у детей 8-10 лет — 8-10 мл, у детей 11-14 лет — 10-12 мл.

Перед процедурой рекомендуется психологически подготовить ребенка к проведению манипуляции, чтобы максимально уменьшить негативную реакцию с его стороны. Врач объясняет ребенку ее необходимость и безболезненность, демонстрирует синус-катетер и раздувание баллонов устройства.

Рис. 38. Врач объясняет детям механизм ЯМИК-процедуры.

Активное участие ребенка в выполнении процедуры превращает лечебную процедуру в игру, что способствует уменьшению чувства страха у пациента и сводит на нет болевую реакцию. Не случайно среди детей ЯМИК-процедура получила название «Игра в надувание шариков» (рис.38).

ЯМИК-процедура состоит из трех важнейших моментов: установки синус-катетера в полости носа, эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух и, наконец, введения в них диагностических и лечебных растворов. Как указывалось выше, введение синус-катетера в полость носа и эвакуация содержимого околоносовых пазух осуществляется в положении больного «сидя».

Рис.33. Положение больного при эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух во время ЯМИК-процедуры.

При создании в полости носа отрицательного давления и отсасывании секрета из синусов следует наклонить больному голову вперед и в сторону, противоположную той половине носа, где установлен синус-катетер.

В этом положении дно всех околоносовых пазух находится максимально выше соустий синусов, что благоприятствует наилучшему оттоку патологического секрета (рис.33).

Для того, чтобы установить наиболее выгодное положение больного для введения растворов в параназальные синусы, мы осуществляли ЯМИК-процедуру под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), используя для заполнения пазух водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (кардиотраст, триомбраст) (рис.34).

Рис.34. Контрастная синусоскопия под контролем электронно-оптического преобразователя.

Проведенные исследования показали, что наиболее рациональным для введения растворов в верхнечелюстную пазуху, клетки решетчатого лабиринта, лобную пазуху является положение больного лежа на боку, на стороне поражения, голова при этом должна свисать с плеча (рис.35).

Рис.35. Оптимальное положение пациента для введения растворов в верхнечелюстную пазуху, клетки решетчатого лабиринта и лобную пазуху при использовании синус-катетера.

Если преобладает клиника сфеноидита, то для заполнения этой пазухи диагностическими и лечебными растворами требуется уложить больного на спину, при этом голова должна быть запрокинута назад под углом 60 к вертикальной плоскости (рис.36).

Данная методика подразумевает сочетанное использование двух устройств: источника отрицательного давления и синус-катетера ЯМИК-5. В качестве источника отрицательного давления был применен вакуумный аппарат, серийно выпускаемый швейцарской фирмой «АМЕДА» и предназначенный для сцеживания молока у кормящих женщин.

Рис. 30. Вакуумный аппарат «АМЕДА».

Вакуумный аппарат «АМЕДА» (рис.30) состоит из двух частей — отсоса (1) и сборника (2), которые соединены между собой силиконовой трубкой. На пластмассовом корпусе отсоса размещены ручки управления, одна из которых «Вакуум» (3), предназначенная для регулировки длины хода поршня насоса и включения привода, и вторая ручка — «Циклы» (4) для регулировки частоты хода поршня, а также две подставки для сборников. Внутри корпуса имеется двигатель постоянного тока, электронный блок управления частотой и направлением вращения двигателя, кинематическая схема преобразования вращения двигателя в поступательное движение насоса. На верхней поверхности корпуса расположен насос, имеющий отверстие для подключения тройника, через который он соединяется с одним или двумя сборниками. При подсоединении только одного сборника третье отверстие тройника закрывается заглушкой. Насос предназначен для создания в системе «пациент-сборник» циклических изменений давления, т.е. смены отрицательного давления на давление, равное атмосферному. Величина отрицательного давления и длительность цикла могут плавно меняться оператором для создания оптимального режима процедуры.

Сборник (2) представляет собой разборную конструкцию, большинство деталей которой выполнено из прозрачного поливинилхлорида. Он состоит из мерной емкости (5), клапана, сильфона, колпачка с силиконовой трубкой, нипеля с пробкой. Сильфон вставляется в верхнюю часть сборника и закрывается колпачком. Сильфон служит для разделения системы «полость носа — сборник» от отсоса. Клапан отделяет мерную емкость, в которой атмосферное давление, от полости носа, где циклически создается отрицательное давление — «вакуум». Клапан закрыт, когда в полости носа «вакуум», и открыт, когда атмосферное давление. Это позволяет создать эффект отсасывания секрета из пазух и полости носа в мерную емкость. Мерная емкость крепится к нижней части корпуса через винтовое соединение. Для соединения «рабочего канала» синус-катетера «ЯМИК-5» с корпусом сборника служит ниппель с пробкой, который вставляется в боковой отвод сборника.

Методика пролонгированной управляемой ирригационной терапии полости носа и околоносовых пазух при помощи синус-катетера «ЯМИК-5» и аппарата «АМЕДА» заключается в следующем. Сначала в полости носа устанавливают синус-катетер «ЯМИК-5» Затем раздуванием баллонов синус-катетера производится блокада полости носа. «Рабочий канал» устройства соединяется со сборником вакуумного аппарата «АМЕДА», после чего сборник удобнее держать пациенту в своих руках (рис.31).

Рис.31. Сборник вакуумного аппарата «АМЕДА» в руках у пациента.

Поворотом ручки «Вакуум» до щелчка включается аппарат «АМЕДА» и устанавливается частота движений насоса в зависимости от ощущений больного и желаемого эффекта. Ручка «Циклы» помещается в среднее положение. Затем синус-катетер через дополнительный канал и стандартную систему для внутривенного переливания растворов соединяется с мерной емкостью, в которую заливается жидкость для промывания (раствор антисептика или антибиотика).

После того, как система подготовлена к работе, приступают к непосредственному осуществлению процедуры (рис.32).

Рис.32. Методика управляемой пролонгированной ирригационной терапии (общий вид процедуры).

Сначала в полости носа в течение 1-2 минут создается перемежающееся давление. Это необходимо для эвакуации секрета из околоносовых пазух. Затем открывается запорный элемент в системе для внутривенных переливаний растворов. При этом жидкость, предназначенная для промывания, поступает в полость носа, орошает всю слизистую оболочку, находящуюся между раздутыми баллонами синус-катетера, и удаляется через «рабочий канал» синус-катетера в мерную емкость. После этого в полости носа вновь создается перемежающееся давление.

Чередование отсасывания и промывания проводится в течение 3-5 минут. При этом процесс эвакуации из пазух патологического секрета значительно ускоряется, особенно это заметно в случаях, когда отделяемое имеет густую, вязкую консистенцию. Сочетание синус-катетера с вакуумным аппаратом «АМЕДА» дает возможность осуществлять пролонгированную ирригационную терапию полости носа одновременно с эвакуацией патологического содержимого. Это значительно упрощает процесс осуществления процедуры.

Данная методика имеет еще одно немаловажное преимущество: участие врача требуется только на начальном этапе (анестезия, введение синус-катетера в полость носа и подключение его к системе вакуумного аппарата). Наблюдение за дальнейшим течением процесса осуществляет медсестра. Кроме того, при наличии двустороннего поражения околоносовых пазух аппарат «АМЕДА» позволяет выполнять процедуру одновременно с двух сторон. При этом используются два синус-катетера пятой модели.

Если требуется не только эвакуировать патологический секрет из пазух, но и ввести лекарственный раствор, необходимо отсоединить аппарат «Амеда» от синус-катетера, дополнительный канал синус-катетера блокировать заглушкой, а через «рабочий» канал произвести введение раствора по уже описанной выше методике.

Первое устройство, предложенное В.С.Козловым и Г.И.Марковым, получило название синус-катетер ЯМИК-1 (Патент РФ №  1311714) (рис.6 и 7).

Рис. 6. Синус-катетер ЯМИК-1.

Он состоит из корпуса 1, в котором имеется три канала. Каналы 4 и 5 предназначены для раздувания баллонов 2 и 3, жестко закрепленных на корпусе. Третий, так называемый «рабочий“ канал 6 имеет больший диаметр, чем каналы 2 и 3 и открывается отверстием на поверхности корпуса катетера.

Рис. 7. Синус-катетер ЯМИК-1 (схема): 1.Корпус. 2.Передний баллон. 3.Задний баллон. 4,5.Каналы для раздувания баллонов. 6.“Рабочий» канал. 7,8.Клапана. 9.Переходник для шприца. 10.Пластичный стержень.

На другом конце «рабочий канал» имеет переходник для шприца 9. Каналы 2 и 3 снабжены клапанами 7 и 8. Внутри корпуса проходит пластичный стержень 10, предназначенный для моделирования корпуса синус-катетера в соответствии с анатомией полости носа.

Для того чтобы нагляднее пояснить цель создания других моделей синус-катетера ЯМИК (ЯМИК-2, ЯМИК-3, ЯМИК-5), представляем методику их применения. Данная методика в клинической практике называется ЯМИК-процедурой, поэтому этот термин будет использоваться нами и в дальнейшем. Следует отметить, что методика ЯМИК-процедуры практически одинакова для моделей синус-катетера 1, 2 и 3.

Методика выполнения ЯМИК-процедуры с использованием моделей синус-катетера 1, 2 и 3.

Пациент находится в положении сидя. Сначала проводится тщательная анестезия одной или обеих половин носа. С этой целью могут использоваться как аэрозольные анестетики (2% лидокаин), так и аппликации 1-3% раствора дикаина, 5% раствора тримекаина на слизистую оболочку полости носа посредством зонда с ватой (рис.8).

Рис.8. Анестезия полости носа перед ЯМИК-процедурой.

Параллельно выполняется анемизация слизистой оболочки носа, особое внимание при этом уделяется зоне среднего носового хода.

По завершении анестезии и анемизации корпус синус-катетера моделируется в соответствии с анатомией полости носа путем изгиба пластичного стержня. Под контролем зрения синус-катетер вводится в полость носа вдоль нижней части общего носового хода до носоглотки (рис.9).

Далее в носоглотке раздувается задний баллон синус-катетера. Для этого при помощи шприца через клапан 7 в баллон 2 вводится 10-12 с м? воздуха.

Рис.9. Введение синус-катетера в полость носа.

Затем раздувается передний баллон устройства, для чего в баллон 3 вводится столько воздуха, сколько необходимо для обтурации преддверия носа. Обычно достаточно 5-7 с м? воздуха (рис.10, 11).

Рис.10. Пациент с синус-катетером в полости носа.

Далее к переходнику «рабочего» канала присоединяется шприц емкостью 20 мл, при этом поршень шприца должен стоять на отметке 10 мл. Движением поршня назад и вперед производится создание отрицательного и положительного давления в полости носа и в околоносовых пазухах. Поршень передвигается внутри корпуса шприца в пределах отметок от 14 до 6 мл. Доказано, что это соответствует созданию в полости носа и в параназальных синусах давления + (-) 10-15 мbar.

Рис.11. Синус-катетер в полости носа.

При создании в полости носа отрицательного давления происходит эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух сначала в полость носа, а затем в шприц (рис.12). Эвакуацию патологического секрета из пазух продолжают до момента прекращения поступления его в шприц.

После этого пациент переводится в положение «лежа на боку».

Голова должна свисать с плеча в сторону пораженных пазух, так как в этой позиции их соустья находятся в более высоком положении по отношению к дну пазух. Затем с переходником «рабочего» канала соединяется другой шприц, содержащий, в зависимости от цели процедуры, диагностический или лекарственный препарат.

Рис. 12. Эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух.

В полость носа подается первая порция препарата в количестве не более 1 мл, после чего поршень шприца оттягивается назад, эвакуируя воздух из пазух. При этом в пазухах создается отрицательное давление, и раствор легко туда проникает (рис.13).

Рис.13. Введение лекарственных препаратов в пазухи носа при помощи синус-катетера ЯМИК.

Последовательное введение препарата и создание отрицательного давления приводит к заполнению пазух раствором. Количество введенного раствора точно учитывается. На этом процедура завершается. Воздух из баллонов удаляется, а катетер извлекается из носа (рис.14).

Рис.14. Извлечение синус-катетера из полости носа.

Понять, что происходит в пазухах при использовании синус-катетера, помогает созданная для этой цели специальная модель (В.С.Козлов, Г.И.Марков, 1994).

Модель (рис.15) представляет собой выпуклый цилиндр (имитирует полость носа). На концах цилиндра выполнены расширения: одно — замкнутое (носоглотка), другое — открытое (преддверие носа).

Рис.15. Стеклянная модель полости носа.

С цилиндром посредством каналов диаметром 1 мм соединены шарообразные емкости, имитирующие верхнечелюстную, лобную, клиновидную и решетчатые пазухи. Данная модель очень удобна для освоения ЯМИК-метода практическим врачом. При использовании модели становится понятным физический аспект действия синус-катетера. На рис.16

Рис.16. Положение стеклянной модели полости носа для отработки эвакуации жидкости из околоносовых пазух.

показано положение стеклянной модели с синус-катетером внутри для отработки этапа эвакуации жидкости из околоносовых пазух, на рис.17 — этапа введения раствора в синусы.

Теперь, когда вы познакомились с методикой использования синус-катетера, продолжим описание моделей устройства. Модель синус-катетера ЯМИК-1 не получила широкого применения в практике и не выпускалась серийно, так как в ней не было предусмотрено изменения расстояния между баллонами.

Рис.17. Положение стеклянной модели полости носа для отработки введения раствора в околоносовые пазухи.

Это создавало определенные трудности при использовании синус-катетера у пациентов с различными размерами полости носа и требовало изготовления большого количества типоразмеров устройств в зависимости от длины полости носа.

Синус-катетер ЯМИК-2

(Патент РФ №  1715327).

Модель синус-катетера ЯМИК-2 наиболее известна практикующим оториноларингологам (рис.18,19).

Рис. 18. Синус-катетер ЯМИК-2.

Она также состоит из корпуса 1, в котором расположено два канала. Канал 4, снабженный клапаном 9, предназначен для раздувания заднего баллона 2. Канал 5, как и в модели ЯМИК-1, является «рабочим» каналом. Основные отличия ЯМИК-2 от модели ЯМИК-1 состоят в том, что передний баллон 3 выполнен в виде манжеты 8 с двойными стенками и имеет индивидуальный канал для ее раздувания, снабженный клапаном 10.

Рис. 19. Синус-катетер ЯМИК-2 (схема): 1.Корпус. 2.Задний баллон. 3.Передний баллон (подвижный). 4.Канал для подвода воздуха в задний баллон. 5.Рабочий канал. 6.Пластичный стержень. 7.Переходник для шприца. 8.Подвижная манжета. 9 и 10.Клапаны. 11. Гофры. 12.Канал для подвода воздуха в передний баллон.

Манжета может перемещаться относительно корпуса на расстояние 2-3 см. Для более плотного соединения манжеты с корпусом синус-катетера на его поверхности, проходящей над «рабочим каналом», выполнены углубления.

Такая конструкция синус-катетера позволяет расширить возможности его применения, использовать устройство у лиц с разными размерами полости носа по длине и достигать при этом полной блокады носовой полости. Однако клинический опыт показал, что эффективность работы синус-катетера находится в прямой зависимости от длины «рабочего» канала. Иначе говоря, чем длиннее «рабочий» канал, тем хуже работает устройство. Из этого следует, что длина корпуса, относительно которого передвигается манжета, лимитирована 2-3 см, что также требует нескольких типоразмеров устройства.

Было разработано 4 типоразмера синус-катетера ЯМИК-2, которые выпускались серийно: 1) для детей от 4 до 7 лет, 2) для детей от 7 до 10 лет, 3) для детей от 10 до 14 лет и 4) для взрослых. Отличия данных типоразмеров друг от друга заключались не только в разной длине «рабочего» канала, но и в толщине корпуса синус-катетера и в размерах баллонов.

Вместе с тем, даже при большом опыте использования ЯМИК-метода довольно трудно выбрать оптимальный размер синус-катетера для каждого конкретного пациента. С целью создания универсального синус-катетера была разработана модель ЯМИК-3.

Синус-катетер ЯМИК-3

(Патент РФ №  1768141, патент Японии №  1855075).

Модель синус-катетера ЯМИК-3 (рис.20,21)

Рис. 20. Синус-катетер ЯМИК-3.

отличается от второй модели тем, что в баллоне, предназначенном для блокирования преддверия носа, закреплена трубка, в которой проходит «рабочий» канал (3). Баллон с трубкой способен свободно перемещаться вдоль корпуса синус-катетера на расстояние, равное длине корпуса.

Рис. 21. Синус-катетер ЯМИК-3 (схема): 1.Корпус. 2.Задний баллон. 3.Передний баллон с «рабочим» каналом. 4,5. Каналы для подвода воздуха в баллоны. 6.Пластический стержень. 7,8.Клапаны.

Такая конструкция дает возможность уменьшить диаметр корпуса катетера до минимума, что позволяет вводить его без особых трудностей даже при выраженной девиации носовой перегородки и, что особенно важно, применять его у детей, начиная с 5-летнего возраста. Перемещение баллона, содержащего трубку с рабочим каналом относительно корпуса синус-катетера, избавляет врача от необходимости подбирать для пациента нужный размер катетера.

Синус-катетер ЯМИК-4

(ПатентРФ №  1768178).

В процессе работы над созданием синус-катетера и внедрением его в практику возникла потребность установить, что происходит внутри полости носа при ЯМИК-процедуре. С этой целью была создана четвертая модель синус-катетера — ЯМИК-4 (рис.22,23).

Рис. 22. Синус-катетер ЯМИК-4.

ЯМИК-4 представляет собой модифицированную модель ЯМИК-3, у которой «рабочий» канал 9 имеет внутренний диаметр 5 мм, а его переходник для шприца соединен с сильфоном 10, оканчивающимся раздувным баллоном 11.

Данный тип синус-катетера позволяет использовать его совместно с эндоскопом и осуществлять осмотр полости носа в момент создания в ней положительного и отрицательного давления.

Рис. 23. Синус-катетер ЯМИК-4 (схема): 1.Корпус. 2.Канал для подвода воздуха в задний баллон. 3.Задний баллон. 4.Пластичный стержень. 5.Передний баллон. 6.Канал для подвода воздуха в передний баллон. 7 и 8..Клапаны. 9.Рабочий канал. 10.Сильфон. 11.Раздувной баллон герметизирующего элемента. 12.Клапан раздувного баллона. 13.Канал для прохождения трубки 1.

Конструктивным недостатком четвертой модели является возможность применения ее лишь с фиброскопом, имеющим кроме оптического, еще и манипуляционный канал. Диаметр фиброскопа не должен превышать 5 мм.

Имеющийся в нашем распоряжении фиброскоп с манипуляционным каналом имел диаметр 6 мм. Поэтому для устранения этого недостатка мы поступили следующим образом. После установки синус-катетера ЯМИК-4 в полости носа по обычной методике через сильфон 10 и рабочий канал 9 вводили фиброскоп фирмы OLYMPAS ОЕS модели FNL-10 с наружным диметром 4,6 мм. Параллельно с ним вводили катетер, применяющийся для пункции подключичной вены. С целью герметизации полости носа и синус-катетера раздували баллоны 3, 5 и 11. После этого через эндоскоп осматривали полость носа: нижнюю носовую раковину, зону среднего носового хода и задние отделы полости носа. Сильфон 10 обеспечивал достаточно свободное продвижение эндоскопа в полости носа без нарушения герметичности (рис.24).

Рис.24. Эндоскопия полости носа при помощи ЯМИК-4 и фиброскопа.

По завершении предварительного осмотра к переходнику подключичного катетера присоединяли шприц, посредством которого в полости носа создавали сначала отрицательное, а затем положительное давление в пределах 15 мбар. Оптический конец фиброскопа располагали в двух позициях: сначала в области передней трети нижней раковины с целью осмотра носовой перегородки, латеральной стенки полости носа и зоны среднего носового хода. Затем для обзора задних отделов полости носа смотровую часть эндоскопа размещали в области задней трети нижней носовой раковины. Во время манипуляции наблюдали за состоянием слизистой оболочки полости носа и истечением патологического секрета из околоносовых пазух.

Эндоскопическое исследование полости носа при помощи ЯМИК-4 было проведено 10 пациентам с острым и хроническим гнойным полисинуситом. Осмотр полости носа в первой позиции эндоскопа позволил установить, что при создании отрицательного давления хрящевой отдел носовой перегородки смещается латерально вследствие его относительной мобильности, передний конец нижней носовой раковины увеличивается в размере. При этом общий носовой ход превращается в узкую щель, и наблюдается истечение секрета из зоны среднего носового хода (рис.25).

Рис.25. Эндоскопическая картина полости носа в момент создания отрицательного давления.

Выравнивание давления в полости носа приводило к «возвращению» перегородки носа в исходное положение и сопровождалось сокращением нижней носовой раковины. Создание положительного давления заметного влияния на внутриносовые структуры не оказывало. При создании отрицательного и положительного давления в задних отделах полости носа каких-либо изменений с внутриносовыми структурами не наблюдалось.

Характерной реакцией слизистой оболочки полости носа было изменение ее цвета. У пациентов с цианотичным оттенком слизистой оболочки наблюдалась гиперемия. У пациентов с атрофичной слизистой на перегородке носа, на переднем конце средней и нижней носовых раковин наблюдались кровоизлияния в виде петехий. У всех больных процедура приводила к значительному усилению гиперемии слизистой оболочки нижних и средних раковин, носовой перегородки. При этом увеличения отека не отмечалось.

Понятно, что визуальные наблюдения за цветом слизистой оболочки не позволяют достоверно судить о процессах, происходящих в ней. Вместе с тем, мы склонны полагать, что усиление гиперемии при отсутствии увеличения отека может свидетельствовать о повышении кровотока в слизистой оболочке, что в свою очередь можно рассматривать как позитивное влияние ЯМИК-процедуры на течение воспалительного процесса.

Синус-катетер ЯМИК-5

(Патент РФ №  1768142, Европатент №  0418391).

Поводом для создания пятой модели синус-катетера послужили больные, у которых в результате проведенных ранее операций, таких как резекция средних и нижних носовых раковин, гаймороэтмоидотомия сохранялся активный воспалительный процесс. При этом патологический секрет в околоносовых пазухах был очень вязким и удалить его даже при промывании через канюлю либо иглу Куликовского представляло серьезную проблему.Синус-катетер ЯМИК-5 (рис.26, 27)

Рис. 26. Синус-катетер ЯМИК-5.

представляет собой модифицированную модель ЯМИК-2, у которой пластичный стержень выполнен в виде трубки 13, имеющей отверстие 14 вблизи баллона 2. Трубка на другом конце снабжена переходником для шприца. Таким образом, конструктивной особенность пятой модели является наличие дополнительного канала, который позволяет осуществлять ирригацию полости носа одновременно с эвакуацией патологического секрета из околоносовых пазух.

Рис. 27. Синус-катетер ЯМИК-5 (схема): 1.Пластичная трубка. 2.Задний баллон. 3.Передний баллон (подвижный). 4.Канал для подвода воздуха в задний баллон. 5.Рабочий канал. 6.Металлическая трубка. 7.Переходник для шприца. 8.Подвижная манжета. 9 и 10.Клапаны. 11.Гофры. 12.Канал для подвода воздуха в передний баллон. 13.Переходник ирригационного канала. 14.Отверстие ирригационного канала

Методика проведения процедуры отличается от описанной выше тем, что после установки синус-катетера в полости носа к переходнику трубки 13 присоединяется либо шприц, либо система для переливания растворов, соединенная с емкостью, содержащей антисептический раствор. К переходнику «рабочего» канала 7 присоединяется источник отрицательного давления — шприц Жане или электроотсос (рис.28). Через ирригационную трубку 13 под небольшим давлением в задние отделы полости носа подается раствор антисептика, который омывает все отделы полости носа и тут же эвакуируется в источник отрицательного давления через «рабочий» канал.

Рис. 28. ЯМИК-процедура с использованием синус-катетера модели №  5 и шприца Жане.

При этом раствор, попадающий в полость носа, способствует разжижению секрета и более легкой его эвакуации (рис.29). Естественно, что эффективность модели ЯМИК-5 по сравнению с моделями №  2 и №  3 значительно возрастает. Особенно это ощутимо, когда секрет в пазухах имеет вязкую консистенцию.

Рис.29. Ирригация полости носа при помощи синус-катетера ЯМИК-5.

Однако в этих случаях требуется больше времени для проведения процедуры, что влияет на производительность труда доктора. Поэтому была разработана методика управляемой пролонгированной ирригационной терапии полости носа и околоносовых пазух.

В 1898 г. А.В.Якобсон, отрабатывая методику носового душа на трупном материале, доказал, что при этой манипуляции возможно осуществить лишь механическую очистку полости носа и носоглотки от слизи и гнойного секрета, активное же извлечение содержимого из околоносовых пазух возможно только при появлении отрицательного давления в соответствующей половине носа.

Попытки применить высасывание как диагностическое и лечебное средство при заболеваниях пазух носа делались давно. Смысл высасывания состоит в том, чтобы посредством создания отрицательного давления воздуха в носовых полостях заставить передвинуться содержимое из околоносовых пазух в носовую полость, а затем в высасывающий прибор (П.П.Геллат, 1911).

Каким образом достигается отрицательное давление в носовых полостях? Его можно достигнуть уже простым сморканием, но разница давления при этом слишком незначительна, чтобы удалить из пазух носа вязкий секрет. Попытки использовать для этой цели баллон Политцера не привели к успеху (Sondermann, 1905) (рис.3).

Русский врач П.П.Геллат в 1911 году предложил использовать при лечении синуситов прибор, состоящий из шприца Жане, стеклянного приемника для жидкости, стеклянного наконечника для носа и двух резиновых трубок, соединяющих наконечник с приемником и со шприцем (рис.4).

Действие прибора основано на использовании отрицательного давления, которое создавалось в полости носа при помощи шприца Жане. П.П.Геллат объяснял поразительный эффект своего устройства феноменом очистки полости носа и околоносовых пазух от патологического секрета, а также считал, что большая роль принадлежит «активной гиперемии», вызываемой в стенках полости сильным увеличением притока крови.

Рис. 4. Прибор П. П.Геллата (1911).

Метод Геллата позволял лишь эвакуировать патологический секрет из пораженных пазух, что при лечении синуситов является недостаточным. Необходимо еще и ввести лечебные средства в пазухи носа.

Впервые введение препаратов в параназальные синусы, основанное на создании в них отрицательного давления, было предложено А.Proetz в 1926 году. Метод был назван автором «Displacement irrigation». В настоящее время он известен как метод «перемещения лекарственных веществ» (рис.5).

Метод А.Proetz уже в течение многих десятилетий широко используется в клинической практике, особенно у детей. Однако данный метод имеет существенные недостатки, главный из которых состоит в том, что не всегда удается добиться заполнения лекарственной жидкостью всех околоносовых пазух, особенно лобного синуса. Автор метода объяснял это невозможностью создания значительного отрицательного давления в полости носа и околоносовых полостях.

Рис. 5. Метод А.Проетца.

В 1980 году Г.И.Марков предложил идею устройства, которое позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах. В этом же году Г.И.Марков предложил В.С.Козлову начать исследования по разработке конструкции устройства и методики его использования в клинической практике. В результате длительных поисков, многочисленных экспериментальных исследований совместно с технологами НИИ резиновых и латексных изделий (г.Москва), НИИ мономеров для синтетического каучука (Ярославль), фирмы ЯРТЕК-Медикал (Ярославль) было апробировано около 30 модификаций устройства, однако лишь 5 из них авторы нашли целесообразными для практического применения. В настоящее время данные устройства носят название синус-катетеры ЯМИК (ЯМИК означает: Ярославские Маркова и Козлова).

Первоначально синус-катетер применялся для контрастирования околоносовых пазух. Отмечено, что использование синус-катетера в 4 раза повышает информативность контрастной синусографии, так как данное устройство позволяет контрастировать одновременно все пазухи с одной стороны.

Кроме того, авторы метода отметили, что после контрастной синусографии больные чувствовали себя лучше: сразу же после исследования уменьшалась интенсивность головной боли, у части больных головная боль исчезала на следующий день после процедуры.

С тех пор синус-катетер стал использоваться не только для диагностики, но и для лечения синусита.

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие

ЯМИК-метод в практике врача-оториноларинголога

Ярославль 2001

«УТВЕРЖДАЮ» Председатель Центрального координационного Методического Совета академии доцент Ю.П.Троханов

Учебно-методическое пособие.

Методические разработки для врачей оториноларингологов по эффективному и безопасному применению синус-катетеров ЯМИК при диагностике и лечении заболеваний околоносовых пазух.

Авторы: профессор кафедры оториноларингологии, д.м.н. В.С.Козлов, ассистент кафедры оториноларингологии, к.м.н. В.В.Шиленкова

Редактор: заведующий кафедрой оториноларингологии, член-корр. РАЕН, профессор Г.И.Марков.

Рецензенты: доцент, д.м.н. А.Л.Клочихин, доцент, к.м.н. Г.С.Мазетов

Рекомендовано Цикловой методической комиссией ЯГМА по хирургии.

Введение.

Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух по-прежнему занимают одно из ведущих мест в проблеме диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей. Внедрение в оториноларингологию таких технологий, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия полости носа и околоносовых пазух с использованием гибких и жестких эндоскопов, акустическая ринометрия и компьютерная риноманометрия позволяют с новых позиций оценить этиологию и патогенез заболеваний носа и околоносовых пазух и выбрать наиболее оптимальный метод лечения.

В настоящее время бесспорным является факт, что моносинусит — это достаточно редкое заболевание, и при детальном обследовании больного выявляется патологический процесс в нескольких пазухах одновременно (В.Т.Пальчун и соавт., 1982; В.В.Шиленкова, 1995). Однако в ряде случаев симптоматика поражения одного из синусов может превалировать и маскировать патологический процесс в других пазухах (V.Lund, 1990). Это создает определенные трудности и в диагностике, и в лечении синуситов.

В основе развития острых и хронических синуситов лежат разные патофизиологические механизмы. Острое воспаление околоносовых пазух чаще всего является следствием перенесенного острого респираторного вирусного заболевания (Б.В.Шеврыгин, 1985; V.Lund, 1990). В развитии хронического синусита ведущая роль принадлежит не только инфекции, но и состоянию боковой стенки полости носа, где располагаются соустья околоносовых пазух и узкие ходы между структурами, формирующими эту стенку (A.W.Proetz, 1953; W.Messerklinger 1966; 1967; 1987). Naumann (1965) назвал эту зону остиомеатальным комплексом. Таким образом, ключевым моментом в терапии синусита наряду с подавлением бактериальной инфекции является восстановление дренажной функции естественных соустий пазух (рис.1).

Все существующие методы лечения острых и хронических синуситов, такие как медикаментозная терапия, пункция, дренирование, хирургические вмешательства, направлены на решение именно этой проблемы. Что касается терапии острых синуситов, то в настоящее время известно большое количество методов, позволяющих получить позитивный результат. Вопрос лишь в том, как это сделать в максимально короткие сроки и с наименьшей травмой для пациента.

Каждому практикующему оториноларингологу хорошо известно, что в большинстве случаев острого синусита для выздоровления больного достаточно назначения антибиотиков и деконгестантов. Вместе с тем у части пациентов одной медикаментозной терапией обойтись не удается. Необходимо воздействие непосредственно на очаг воспаления. С этой целью широко применяется пункция верхнечелюстного синуса. Однако пункционный метод, имея более чем столетнюю историю и оставаясь в арсенале всех оториноларингологов, не лишен весьма существенных недостатков. Это инвазивный и травматичный метод, а значит, высока вероятность развития осложнений.

Всем известно негативное отношение пациентов к пункции. Страх больного перед процедурой часто не позволяет вовремя провести адекватное лечение. Но основной недостаток пункции в том, что эта манипуляция дает возможность одновременного воздействия только на один синус, в то время как в воспалительный процесс, как правило, вовлечено несколько пазух.

В течение последних 10 лет во многих лечебных учреждениях России и в ряде стран мира используются синус-катетеры ЯМИК (рис.2).

Применение этих устройств для лечения синуситов является более предпочтительным, поскольку при их использовании осуществляется воздействие непосредственно на остиомеатальный комплекс и все пазухи носа одновременно.

К настоящему времени накоплен большой клинический материал по использованию новых моделей синус-катетеров, разработаны методики их применения, изучено влияние управляемого давления на слизистую оболочку носа и параназальных синусов.

Мы полагаем, что ЯМИК-метод несомненно представляет практическую ценность для оториноларингологов.

Главная