Острый гайморит — заболевание, которое многим знакомо по личному (к сожалению) опыту, или по уходу за больными детьми или родственниками, по рассказу знакомых и друзей. Все знают о его существовании. Только по официальной статистики Минздрава такого заболевания нет. Не учитываются также и хронические формы риносинуситов, хотя в мире за последние тридцать лет практически каждые десять лет распространенность хронических форм заболеваний носа и околоносовых пазух удваивается. С.Б.Ткаченко и Р.А. Хальфин (2002) приводят данные по ЛОР заболеваемости населения России, где синусит учитывается в общей группе с фарингитом и назофарингитом и не ясно, острые или хронические это формы. И весь список групп нозологических форм, приведенный в их работе, показывает насколько устарел и не отвечает современным требованиям учет заболеваемости населения. Есть ли какие данные о распространении острого гайморита? Полагаю, что достоверные данные получить очень трудно, поскольку многие острые гаймориты проходят незаметно даже для самого больного. Во время сезонных вспышек острой респираторной инфекции и гриппа, которые сопровождаются острым ринитом, клиническая картина маскируется общим заболеванием. Только специальное исследование (рентгенография или компьютерная томография) состояния околоносовых пазух может дать информацию о распространении воспаления на верхнечелюстные пазухи, то есть, диагностировать острый гайморит. Как правило, такое исследование не проводится да и вряд ли есть для этого необходимость. Как правило, острый гайморит диагностируется на 4-6 день от начала заболевания острой респираторной инфекцией. В этот момент больному проводятся дополнительные исследования. Во многих случаях острый гайморит проходит самостоятельно без дополнительного лечения. Проводимая симптоматическая терапия во время острого респираторного заболевания и силы организма, направленные на восстановления здоровья, постепенно приводит и к ликвидации воспаления. Так может быть и не стоит задумываться над вопросами диагностики и лечения острого гайморита? На подобный вопрос следует ответить отрицательно.

Любой воспалительный процесс наносит ущерб здоровью человека. Как было уже отмечено выше, хронические формы заболевания следуют за острыми и число хронических заболеваний носа и околоносовых пазух растет. По данным Американского национального бюро исследования здоровья хронический риносинусит распространен у 14,7% американцев. Хронический риносинусит относится к той категории болезней, которые во многом определяют и отрицательно влияют на качество жизни человека. Затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, головная боль — основные симптомы риносинусита — угнетают все виды человеческой деятельности. В Америке регистрируют 11,5 миллиона посещений к врачу по поводу риносинусита. Страдает и общество. Число дней нетрудоспособности в году равно 73 миллионам. Для лечения риносинусита выписывается 13 миллионов рецептов на антибиотики. Прямая стоимость амбулаторного лечения риносинусита составляет 2 миллиарда долларов США в год (R.G. Slavin, 2002 — цит. По Козлову В. С., 2003). Общая стоимость лечения, включая диагностические исследования и хирургическую помощь, составляет 6 миллиардов долларов США в год (A.S. Nayak et al., 2002 — цит. По Козлову В. С.,2003). Приведенные цифры показываю насколько велик ущерб от заболевания населения риносинуситом, хотя он редко приводит к смерти. Можно полагать, что аналогичная ситуация имеется и в России. Когда-нибудь будет налажен учет заболеваемости населения риносинуситом и мы узнаем состояние здоровья населения России по распространенности этого заболевания. Понятно, что лучше предупредить заболевание, чем заниматься его лечением и расходовать огромные средства, но предупредить не менее сложно, чем вылечить.

В заглавии статьи стоит название заболевания гайморит, а затем появился термин риносинусит. Как отнестись к этим вариантам названия, что для них общее и что частность? Для ответа на этот вопрос следует обратиться к анатомии и физиологии носа и околоносовых пазух. Изучение анатомии, физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух за последние тридцать лет дали очень много интересной и ценной информации. Эта информация убедительно утверждает, что для верхних дыхательных путей взаимоотношение таких понятий как структура и функции чрезвычайно значимо и теснейшим образом взаимозависимо. Основной функцией полости носа является дыхательная. Она зависит от состояния внутриносовых структур — перегородки носа и носовых раковин. Искривление перегородки носа влияет на аэродинамику в полости носа и в околоносовых пазухах. Нарушение аэродинамики приводит к гипертрофии отдельных участков слизистой оболочки носовых раковин, что приводит к блокированию соустий с пазухами и нарушению обмена воздуха с пазухами (особенно при остром воспалении слизистой оболочки носа). Нарушение формы носа — сколиоз, седловидная деформация и другие — сопровождаются нарушением формы внутриносовых структур, что также приводит к нарушению аэродинамики, дыхательной функции и так далее. Для возникновения и развития воспалительного процесса в полости носа весьма важно состояние слизистой оболочки. Это основной и первый барьер защиты организма от респираторной инфекции. До настоящего момента этот факт недостаточно оценивается даже оториноларингологами, не говоря уже о других медицинских специалистах. Проводя различные операции в полости носа многие оториноларингологи продолжают использовать так называемые «радикальные» способы хирургического вмешательства, что крайне пагубно сказывается на защитных свойствах слизистой оболочки. Именно с воспаления слизистой оболочки полости носа воспаление распространяется на околоносовые пазухи, вызывая для начала острый этмоидит, гайморит, фронтит, сфеноидит. Риногенность параназальных острых и хронических синуситов в настоящее время вполне доказана и не отрицается. Исключением является одонтогенный гайморит, который возникает в результате распространения инфекции от кариозных зубов на слизистую оболочку гайморовой пазухи. Риногенность распространения воспаления на околоносовые пазухи дает основание обобщенно вести речь о риносинусите как заболевании, имеющем много общего в причинах возникновения и патогенезе воспалительного процесса.

Что представляет собой первый барьер защиты — слизистая оболочка?

С момента рождения слизистая оболочка носа подвергается воздейст?вию различных веществ, загрязняющих воздух, тепла и холода, влажности и сухости, раздражающих химических веществ, пыльцы цветов, грибко?вых спор, бактерий и вирусов. Благодаря четко скоординированных в сво?ем взаимодействии разнообразных защитных факторов, осуществляемых при прохождении воздушной струи через полость носа, вдыхаемый воздух согревается, увлажняется, очищается от взвешенных в нем частиц, бакте?рий и вирусов, способных оказать вредное воздействие на организм. Слизистая оболочка покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов. Мерцательная клетка на своем свободном конце имеет многочисленные реснички. Реснички производят различные движения, которые, однако, иден?тичны для всех ресничек одной клетки и даже одной области. Все реснич?ки бьются в унисон. «Что-то» координирует их движения, но это «что-то » остается пока неизвестным. Скорость биения ресничек 13-14 раз в ми?нуту.

    Реснитчатый аппарат мерцательных клеток располагается в слизи, покрывающей поверхность слизистой оболочки, и образует вместе с ней мукоцилиарный эскалатор или мукоцилиарную транспортную систему, которая благодаря строгой ритмичности мерцательного движения обеспечивает перемещение продуктов секреции слизистой оболочки и оседающих на ее поверхности микроорганизмов и различных чужеродных частиц в сторону носоглотки, осуществляя таким путем ее постоянное очищение — клиренс.

    Бокаловидные клетки, названные так по характерной бокаловидной форме, накапливают и выделяют значительное количество жидкого мукоидного и серозного секрета, увлажняющего поверхность эпителия. Они относятся к одноклеточным эндоэпителиальным железам. Соотношение мерцательных клеток к бокаловидным равняется 5:1. Форма и число бокаловидных клеток зависит от функционального состояния слизистой оболочки. Определен?ные патологические состояния могут привести к значительному увеличению количества бокаловидных клеток в эпителии, так что этот вид клеток определяет морфологическую картину эпителиального слоя.

При катаральном воспалении в слизистой оболочке носа, раз?вивающемся при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рини?тах, в эпителиальном слое увеличивается число бокаловидных клеток, вследствие чего изменяется нормальное соотношение мерцательных и бо?каловидных клеток (В.П.Быкова, 1975; С.З.Пискунов, 1986). В некоторых участках эпителиального пласта поверхностный слои представлен только секретирующими клетками.

Таким образом, четко скоординированная деятельность секреторных клеток мерцательного эпителия, концевых отделов серозных и слизистых желез собственного слоя слизистой оболочки обеспечивает выделение на поверхность слизистой оболочки адекватного к соответствующим услови?ям количества секрета, имеющего определенные физические и химиче?ские свойства, необходимые для нормального функционирования ресни?чек мерцательных клеток.

           Нос является высокоэффективной фильтрующей полостью. Частицы с диаметром 8 мк и более остаются почти полностью в носу, частицы диаметром 2-3 мк задерживаются до 50%. Очень маленькие частицы, приблизительно 0,5 мк, в значительном коли?честве покидают дыхательный тракт при выдохе (Drettner D., 1980; Ballinger J., 1983). Около 60% жизнеспособных микроорганизмов оседают на поверхности слизистой оболочки носа, но до тех пор, пока реснички работают нормально, риск, что из бактерий вырастут коло?нии, невелик.

Слизь, являющаяся неотъемлемым компонентом мукоцилиарной транспортной системы, принимает участие не только в меха?ническом удалении пылевых частиц и микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки. В секрете слизистой оболочки содержится и целый ряд очень действенных биохимических защитных не специфических и специфических факторов. К неспецифическим факторам относятся гликопротеины слизи(фукомицины, сиаломицины, сульфомицины), лизоцим, лактоферрин, секреторные глюкозидазы, интерферон, комплемент, секреторные протеазы. Специфические факторы пред?ставлены иммуноглобулинами, играющими роль защиты против вне?дрившихся микроорганизмов (Naumann H., 1980). Благодаря деятельности тех и других факторов происходит нейтрализация вирусов, токсинов, ли?зис бактерий, переваривание (опсонизация).

Кроме комплекса неспецифических защитных приспособлений в процессе эволюционного развития сформировались механизмы специфического иммунитета, обладающие значительно более выраженной направленностью защитного действия и являющегося составной частью ме?стного иммунитета, обеспечивающего защиту покровов верхних ды?хательных путей, непосредственно соприкасающихся с внешней средой. Теория местного иммунитета была сформулирована в 1927 году. Ин?терес к этой проблеме возобновился в 1959 году, когда J.Heremans с соавт. выделили иммуноглобулин A (IgA). В 60-е годы T.Tomasi показал, что иммуноглобулины А, присутствующие на слизистых покровах, секретировались местно плазматическими клетками, а не являлись продуктами транссудации. P.Ogra, D.Karzon (1969,1971) доказали, что IgA является наиболее важным иммуноглобулином внешних секретов, главная биоло?гическая функция которого состоит в защите слизистых оболочек от ин?фекционных агентов. В свете современных представлений основной ме?ханизм антибактериального действия секреторного IgA заключается в блокировании связывающих участков бактериальной клеточной стенки, благодаря чему создаются препятствия для приклеивания бактерий или бактериальных токсинов к специфическим рецепторам на поверхности мембран эпителиальных клеток, выстилающих слизистые оболочки (Walker W., Isselbacher К., 1977). Таким образом, секреторные IgA снижают адгезивность бактерий и вирусов, ограничивают колонизацию и способствуют их элимина?ции из организма.

  Острый воспалительный вирусный процесс, разыгравшийся в эпите?лиальном слое, вызывает грубые морфологические изменения, проявляю?щиеся десквамацией эпителиальных клеток, ультраструктурными изменениями поверхности респираторных клеток и самих ресничек (А.С.Ростовщиков, 1983), что приводит к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы. Уже через несколько часов после начала острого вирусного ринита отмечается резкое угнетение или прекращение цилиарной активности мерцательного эпителия. В этих условиях бакте?рии, оседающие на слизистой оболочке, в связи с угнетением транспорт?ной функции мерцательного эпителия задерживаются на ее поверхности. Разрушение эпителиальных клеток открывает путь для бактериальной флоры, которая активизируется, из непатогенной становится патогенной и без соответствующего иммунного надзора формирует очаги бактериаль?ного заболевания.

Преодолев эпителиальный барьер и базальную мембрану, инфек?ционный возбудитель входит в собственный слой слизистой оболочки, то есть во вторую защитную зону, которая является главной линией защиты (Naumann H., 1978). В собственном слое слизистой оболочки, состоящем из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон, обнару?живаются плазматические клетки, участвующие в образовании антител, макрофаги, тучные клетки и клетки ретикулоэндотелиальной системы, фагоцитирующие инородные вещества.

Тучные клетки являются основным депо связанного гистамина, который участ?вует в аллергических реакциях в качестве медиатора, вызывая вазодилатацию и местный отек, регулирует микроциркуляцию и поддерживает гомеостаз. 

Особое место среди механизмов защиты принадлежит фагоцитозу. Несмотря на неспецифичность самого факта фагоцитоза, фагоциты участ?вуют в подготовке чужеродных субстанций и их переработке в те формы, которые стимулируют иммунный ответ. Без участия фагоцитоза невоз?можны специфические иммунные реакции. Фагоциты играют ключевую роль в формировании противомикробного иммунитета, обусловленного как специфическими, так и неспёцифическими факторами защиты. Клет?ками, способными специфически распознавать антиген и отвечать на него иммунной реакцией, являются Т- и В-лимфоциты (тимусзависимые и ко?стномозговые лимфоциты), которые под влиянием чужеродных антигенов дифференцируются в сенсибилизированный лимфоцит и плазматическую клетку.

Таким образом, комплекс специфических и неспецифических фак?торов защиты вместе с деятельностью мукоцилиарной транспортной сис?темы и определяют степень невосприимчивости субъекта к воздействию микроорганизмов, вирусов и других физических и химических факторов внешней среды, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку носа.

И в околоносовых пазухах важная роль в предупреждении патологических процессов принадлежит их мукоцилиарной транспортной системе. Особенно велико ее значение для верхнечелюстной пазухи. Поскольку устье пазухи находится близко к ее верхней стенке, в ней всегда находил?ся бы секрет, если бы не деятельность ресничек мерцательного эпителия. Исследованиями Messerklinger W. (1959, 1980) установлено, что мукоцилиарная транспортная система осуществляет движение слизи со дна пазу?хи и остальных ее стенок в виде «звезды» в направлении к ее соустью и продолжается даже после смерти. В лобной пазухе движение слизи идет не прямо к выводному отвер?стию, а направляется к устью по спирали. Messerklinger W. установил, что остановка мукоцилиарного клиренса происходит также и тогда, когда контактируют два слоя слизистой обо?лочки. Поэтому в области среднего носового хода, проекции передних пазух решетчатой кости, характеризующихся узостью воздушно?го промежутка между имеющимися здесь анатомическими образования?ми, при острых и, особенно, при хронических воспалительных процессах происходит отек слизистой оболочки и соприкосновение с противолежа?щей слизистой оболочкой, ведущей к нарушению воздушной вентиляции, клиренса, скоплению слизи, нарушению дренажной функции верхнечелюстной и лобной пазух.

Необходимым условием нормального функционирования околоно?совых пазух являются постоянно открытые выводные отверстия. В иссле?дованиях на экспериментальных моделях (Aust R., 1974; Aust R., Drettner В., 1974) было установлено, что время, необходимое для обмена в верхнечелюстной пазухе 90% объема воздуха обратно пропорционально площа?ди поперечного сечения устья, а набухание слизистой оболочки в устьи на 1 мм уже оказывает влияние на газообмен. Для нормальной деятельности мерцательного эпителия в около?носовых пазухах необходимо достаточно высокое содержание кислорода. Заполнение пазух азотом через 20 минут приводило к угнетению или ос?тановке мукоцилиарного транспорта (Flottes L. с соавт., 1960). Содержа?ние кислорода в верхнечелюстной пазухе зависит от степени раскрытия устья. При раскрытом устьи содержание его составляет около 16%, когда оно работает как клапан — около 14%, при закрытом устьи — около 11% (Aust R., Drettner В., 1974). Следует отметить, что доставка кислорода к слизистой оболочке осуществляется как из воздушной среды, так и через кровь. Малое содержание кислорода в воздухе над слизистой оболочкой при условии доставки необходимого его количества с током крови не вы?зывает прекращения цилиарной активности. При отеке слизистой оболочки, пораженной воспалительным процессом пазу?хи, увеличивается расстояние от артериальных сосудов собственного слоя до поверхности эпителия, что отрицательно сказывается на кровоснабжении ее кислородом.

Таким образом, ключевым моментом в развитии патологического процесса в околоносовых пазухах является состояние их соустья. При закрытии выводного отверстия вследствие отека слизистой оболочки полости носа нарушается ее воздухообмен. Уменьшается, а затем полностью прекращается поступление воздуха в полость пазухи. В воздушной среде околоносовой пазухи, изолированной от окружающего воздуха, снижается содержание кислорода, что ведет к снижению функции мерцательного эпителия, а затем и к полной остановке деятельности ресничек. В связи с тем, что часть воздуха всасывается слизистой оболочкой, в пазухе создается пониженное давление, ведущее к венозному стазу, гиперсекреции железистого аппарата, транссудации жидкости в полость пазухи. Так развивается начальная, асептическая стадия воспалительного процесса, характеризующаяся утолщением слизистой оболочки и скоплением продуктов секреции в полости пазухи. На этом фоне в условиях снижения местного иммунитета слизистой оболочки активизируются вирусная или бактериальная микрофлора, что проявляется клиническими признаками воспаления в околоносовой пазухе.

Описание физиологических функций слизистой оболочки носа и околоносовых пазух сделано мной для лучшего понимания процесса развития воспаления, а также для понимания путей профилактики воспаления. Более подробно физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух изложены в книге Пискунова Г. З., и Пискунова С. З. (2002).

Процесс воспаления слизистой оболочки развивается следующим образом. Какой-то фактор вызывает повреждение системы защиты и бактериальная или вирусная клетка (или другой агент, аллерген) вступают в контакт с рецепторами клеток. Повреждающий агент фагоцитируется антигенпредставляющей клеткой (дендритные клетки, клетки Лангенгарса) захватывают белок повреждающего агента и обрабатывают. Захваченный белок расщепляется на пептиды, которые связываются с молекулами главного комплекса гистосовместимости (MajorHistocompatibility Complex — MHC). Пептид и молекула MHC связываются с Т-клетками, которые активируются и воспроизводят клоны активированные Т-клеток и Т-клеток памяти. Активированные клетки и клетки памяти возвращаются в тот орган, где они были активированы (явления хоуминга). Из-за формирования клеток памяти каждый последующий контакт с аллергеном (повреждающим агентом) приводит к быстрому ответу. С помощью небольших белковых молекул — цитокинов происходит передача информации от Т-клеток к В-клеткам, которые начинают производство специфических иммуноглобулинов. В процессе формирования и развития воспаления участвуют много различных клеток (эозинофилы, базофилы), биологически активных веществ (гистамин, лейкотриены, простагландины и так далее), которые в свою очередь формируют особенность развития и клиническое проявление воспаления.

Изолированный гайморит бывает чрезвычайно редко. Теоретически можно считать, что изолированного гайморита не бывает вовсе. При острой респираторной инфекции воспаление начинается со слизистой оболочки носа, которая покрывает и среднюю носовую раковину. Средняя носовая раковина является анатомическим элементом решетчатого лабиринта, таким образом решетчатый лабиринт вовлекается в воспаление в каждом случае острого ринита. Воспаление решетчатого лабиринта называется этмоидит, это первый синусит из комплекса других синуситов (гайморита, фронтита, сфеноидита). Особенность строения среднего носового хода, куда открываются верхнечелюстная и лобная пазухи, способствует при воспалении слизистой оболочки и ее отеке блокированию соустья с пазухами. Блок соустья нарушает мукоцилиарный клиренс, аэродинамику в пазухах и воспаление из полости носа распространяется в большие пазухи. Развития гайморита и фронтита обычно происходит в течение 3-5 дней от начала острой респираторной инфекции. Поскольку гайморова пазуха находится анатомически в худших условиях для дренирования, процесс более манифестирован в гайморовой пазухе. Задержка в пазухе секрета, присоединение бактериальной флоры, формирование гнойного отделяемого, приводят к окончательному формированию клинической картины острого гайморита.

Обычно происходит так. На третий — пятый день от начало острого заболевания, когда следует ожидать улучшения состояния, человек отмечает появление головной боли или тяжести с одной стороны или с двух сторон. Температура тела чаще всего бывает невысокой или даже нормальной. Заложенность носа остается или даже усиливается. Отделяемое становится более густым, приобретает гнойный характер. Заложенность носа и отделяемое могут быть с одной стороны или с двух сторон. Продолжение лечения ранее применяемыми средствами не приносит улучшение состояния. Головная боль усиливается, может приобретать разлитой характер. Боль отдает в область зубов. При осмотре полости носа отмечается выраженная гиперемия слизистой оболочки. Носовые ходы полностью заполнены кровенаполненной набухшей слизистой оболочкой. Анемизация слизистой оболочки сосудосуживающими каплями или 0,1% раствором адреналина вызывает сокращение слизистой оболочки, но не достаточно для получения полноценного носового дыхания. В средних носовых ходах можно видеть гнойное отделяемое, которое после его удаления появляется вновь. Это отделяемое может поступать как из гайморовой, так и из лобной пазух. Для дальнейшей диагностики о распространении процесса в околоносовые пазухи следует провести ультразвуковое, рентгеновское или компьютерное исследование. Ультразвуковое исследование покажет наличие утолщенной слизистой оболочки, но этот метод дает много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Традиционным методом является рентгенография околоносовых пазух. На рентгенограмме мы видим снижение пневматизации пазух. Снимок следует производить в вертикальном положении тела пациента. В этом случае, при наличии гноя в пазухе, мы можем видеть уровень жидкости как в лобной, так и в гайморовой пазухах. Компьютерная томография даст полную и наиболее достоверную информацию о распространенности и степени выраженности воспалительного процесса во всех околоносовых пазухах. Но поскольку метод компьютерной томографии не является общедоступным в связи с его дороговизной и ограниченным наличием аппаратуры, вполне можно выполнить только рентгенографию. Рентгеновское исследование является обязательным, так как оно дает возможность правильно диагностировать процесс и ориентирует врача в дальнейших действиях.

После того, как поставлен диагноз острого гайморита, врач решает вопрос как лечить больного? В этой ситуации действия оториноларинголога и врача-терапевта могут несколько различаться. Лечить острый гайморит может как терапевт, так и оториноларинголог, все зависит от того, к кому обратился пациент. Оториноларинголог чаще всего предложит пункцию гайморовой пазухи с последующим ее промыванием и введением в полость пазухи лекарственных веществ (антибиотики, антисептики, кортикостероиды, ферменты). Терапевт назначит антибиотики и симптоматическое лечение. Кто из них прав? Каждый из них прав. Как отмечалось выше, в большинстве случаев острый гайморит завершается выздоровлением даже без специального лечения, если нет никаких предрасполагающих фактов и факторов, ведущих изначально к хронизации процесса. Этими факторами может быть снижение общих защитных сил организма, анатомические нарушения внутриносовых структур и другие. Тем не менее, когда поставлен диагноз острый гайморит необходимо проводить антибиотикотерапию.

Какой антибиотик следует выбрать? Для правильно назначенной антибиотикотерапии необходимо знать какой микроорганизм вызвал воспаление. Для этого проводится посев и выявление микроорганизма. В этом случае будет проводиться целенаправленная антибактериальная терапия, что является наиболее правильным. Но при лечении острого гайморита у врача нет времени ждать результат обследования на микрофлору. Антибиотикотерапия проводится эмпирически. Назначается тот антибиотик, который действует на наиболее часто выделяемую микрофлору при острых гайморитах. Исследованиями последних лет установлено, что чаще всего бактериальным возбудителем острого гайморита являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenus, анаэробы, грамотрицательные бактерии.Эти микроорганизмы чувствительны к многим антибиотикам. Например, можно назначить амоксиклав по одной таблетке (625 мг) два раза в день. Есть опыт длительного лечения хронического синусита низкими дозами макролидов (M. Ohyama, 1997) без существенных осложнений. Многие исследователи отдают предпочтение цефалоспоринам. Вряд ли правильно будет рекомендовать какой-то конкретный антибиотик для широкого использования в практике. В наших условиях часто приходится выбирать тот антибиотик, который доступен пациенту (наличие в медицинском учреждении, доступная цена).

Длительность антибиотикотерапии определяется клинической картиной. В странах Европы и США антибиотики при остром гайморите взрослым назначают на срок не более 8 недель, детям не более 12 недель. По нашим представлениям эти сроки довольно длительные. Чаще всего антибиотикотерапия длится в течение недели.

Больному необходимо назначить сосудосуживающие капли в нос. Что выбрать конкретно принципиального значения не имеет. В аптеках имеется большой арсенал подобных капель. Это может быть отривин, називин, назол, длянос, ксимелин, санорин. Предпочтение следует отдать распылению лекарственного средства в полости носа, чем закапыванию. В этом случае большая поверхность слизистой оболочки орошается лекарственным веществом и эффект применения более выражен. Применение сосудосуживающих капель дает пациенту временное улучшение носового дыхания, что сказывается на самочувствие, а также улучшает отток отделяемого из пазух. Следует помнить, сосудосуживающие капли не назначаются на длительный срок, обычно на 6-8 дней. Более длительное применение может вызвать «привыкание» слизистой оболочки и развитие медикаментозной зависимости.

Оториноларингологи часто предлагают пациенту и выполняют пункцию гайморовой пазухи. Это вполне оправданный метод, широко распространенный и эффективный. При пункции из пазухи удаляется гной, в пазуху, в очаг воспаления, вводится антибиотик или антисептик, что наиболее оправдано в антибактериальной терапии. После пункции у больного, как правило, наступает облегчение. Иногда головная боль проходит «на игле». Пункции повторяются в последующие дни. Это не только эффективный метод лечения, но и способ контроля за состоянием процесса. К сожалению, терапевты не владеют методом пункции гайморовой пазухи.

В настоящее время есть очень эффективный и хорошо апробированный способ дренирования всех околоносовых пазух, а они при острой инфекции поражаются сразу несколько, с использованием ЯМИК-катетера. Это специальное устройство, разработанное в Ярославском медицинском университете профессорами Марковым Г. И. и Козловым В. С. Этот способ можно применять у взрослых и детей для лечения острых и хронических риносинуситов. Для его исполнения используется устройство из высококачественного латекса. На катетере есть два баллона, которые наполняются воздухом, перекрывают вход и выход из полости носа. Через специальный канал в полости носа создается попеременно вакуум и нагнетание. В результате из пазух удаляется гной, а в полость пазухи перемещается лекарственное средство. Этот способ могут использовать не только оториноларингологи, но и терапевты. Освоить его не сложно и он должен занять достойное место в практике семейных врачей. По своей эффективности он может в полной мере компенсировать пункции и даже ее превзойти.

Для ухода за воспаленной слизистой оболочкой целесообразно применение физиологического раствора поваренной соли. Наиболее удобно и эффективно применение Аква марис (Aqua maris). Это физиологический раствор морской воды в специальном удобном для использования флаконе. После использования сосудосуживающих средств хорошо оросить полость носа этим средством. В период, когда процесс воспаления завершается и идет образование корочек, раствор Аква марис показан для ухода и очистки полости носа.

Физиотерапевтические процедуры показаны в стадии завершения воспалительного процесса, что ускорит реабилитацию. В основном это проверенные УВЧ и микроволновая терапия.

Обычно лечение острого гайморита проводится в амбулаторных условиях. Иногда возникает необходимость госпитализировать больного. Показанием для этого, прежде всего, служат подозрения на распространение воспаления на соседние анатомические органы и структуры или наличие этих обострений. Они могут быть самые различные. Распространение воспаление в область орбиты, кавернозный синус, менингит, абсцесс мозга — грозные осложнения острого или обострения хронического риносинусита, в том числе и гайморита, как его частности. Для лечения таких больных требуются специальные условия и приемы, что не предусмотрено данным сообщением.

Предупреждение острого гайморита, и любого другого синусита, достаточно сложный вопрос. Основа профилактики является сохранение защитных свойств слизистой оболочки. А это, прежде всего, борьба за чистоту окружающей воздушной среды. Загрязненность воздуха городов чрезвычайно вредно отражается на состояние слизистой оболочки.

Курение, о вреде которого скромно предупреждает Минздрав, тот затаенный монстр, который проявляет себя обязательно и грозно, вызывая рак легкого или гортани. Табачный дым со всеми его компонентами чрезвычайно вредно действует на слизистую оболочку носа, нарушая ее функции. При осмотре полости носа курящего человека сразу отмечаешь наличие хронического воспаления. Слизистая оболочка гиперемирована, покрыта избытком слизи, иногда с примесью гноевидного отделяемого. Как правило, курящий человек привыкает к этому состоянию и то, что он постоянно вынужден откашлять, выплюнуть или высморкать избыток слизи для него становится обычным. А такая слизистая оболочка уже не может полноценно защитить человека от острой инфекции. Курение, это та вредная привычка, с которой следует бороться как с наркоманией, а не решать вопрос, не нарушаются ли права курящего, если ему запрещают курить в общественных местах. Как то шла на эту тему дискуссия по радио с привлечением правозащитницы Боннер и телепередачи «Здоровье». Только некоторые слушатели высказывались категорично о запрете курения, с ними я полностью согласен. Курящий врач или «скромно» защищающий курение ведет себя аморально.

Как можно предупредить гайморит? Также, как и острую респираторную инфекцию. Однозначного ответа нет. Здоровый образ жизни есть залог здоровья. Всякая физическая активность есть запас прочности здоровья.

Источник: доктор медицинских наук, профессор, Г.З.Пискунов

Гайморита боятся. Так же боятся манипуляций, которые избавляют от него. Но этой болезни можно избежать или справиться с ней безопасным способом.

В НАЧАЛЕ зимы Настя заболела мононуклеозом — острой вирусной инфекцией. Поднялась температура, воспалилось горло, железки набухли и лицо стало круглым как луна.
Кто провокатор?

После болезни походила несколько дней в детский сад и опять слегла с высокой температурой. А потом начался такой насморк, что нельзя было его унять ни каплями, ни промыванием носа. Районный врач сказала, что если температура будет держаться больше трех дней, придется пить антибиотики.

Она и держалась, и насморк не утихал. Врач прописал антибиотик, и мама успокоилась: все-таки серьезное лекарство, не может не помочь.

Но температура продолжала держаться, девочка стала вялая, все время жаловалась на усталость. Насморк не проходил, казалось, секрет клокотал где-то между носом и горлом. Обычно при простуде мама делала Насте точечный массаж, чтобы нос хоть какое-то время мог дышать. Но тут девочка не давала нажимать на точки вокруг носа, жаловалась, что ей больно, и даже повизгивала от прикосновений к лицу.

А потом разом заболели уши, и появился неприятный запах. Тут уж, не откладывая, они пошли в поликлинику, где девочке сделали рентгеновский снимок. Гайморовы пазухи оказались полны гноя. Врач настаивал на срочной операции: проколе.
Комментарий специалиста:

Илья ЗЯБКИН, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской оториноларингологии РМАПО, лор-хирург.

— Гайморит, или правильнее сказать риносинусит — это воспаление пазух носа. (У нас их несколько, не только гайморовы.) Воспаление возникает вследствие затянувшегося насморка. Обычно на третьи сутки вирусного насморка появляется катаральный синусит: слизистые оболочки носа отекают, интенсивно выделяется секрет. Проходит насморк, проходит и катаральный синусит. Но если насморк затянулся, может возникнуть настоящий, гнойный синусит. Его симптомы:

— головная боль,

— повышенная температура,

— гнойные выделения из носа (часто сопровождаются неприятным запахом),

— болезненные ощущения от прикосновений к области околоносовых пазух, ко лбу, переносице…

Насморк случается у всех, но далеко не у всех он заканчивается риносинуситом.

Синусит возникает, когда:

— местный иммунитет плохо справляется с вирусами и бактериями, попавшими на слизистую носоглотки, такая особенность иммунитета бывает у часто болеющих детей;

— секрет плохо отходит из-за воспаленных и увеличенных аденоидов или искривленной носовой перегородки;

— ребенок постоянно страдает аллергическим ринитом;

— есть особенности в строении пазух, например, они могут иметь не один, как положено, выход (соустье — говорят врачи), а два или три, из-за этого слизь из пазух плохо отходит.

В Настином случае провокатором выступил мононуклеоз, эта инфекция вызывает увеличение лимфоидной ткани, у девочки разрослись аденоиды, а значит, и ухудшилась дренажная функция носа. При очередном насморке в пазухах произошли застой и нагноение, возник синусит.
Новый метод

Делать проколы было страшно. Переговорив со многими людьми, Настина мама услышала еще об одном методе: в народе его называли «надувание шариков». При этой манипуляции в полостях носа создавалось разное давление — положительное и отрицательное, и гной сам вытекал наружу. Таким методом справлялись с гайморитом в Московской детской клинической больнице № 13 им. Н.Ф.Филатова. Туда они с Настей и отправились.
Комментарий специалиста:

— Гнойный синусит можно вылечить и без хирургического вмешательства. Для этого надо капать сосудосуживающие препараты, чтобы снять отек, принимать муколитические средства, разжижающие слизь, пить антибиотики широкого спектра действия и хорошо и часто промывать нос. Если синусит не тяжелый, такого лечения обычно бывает достаточно.

Не всегда правильно врачи назначают лекарства — многие антибиотики, которые успешно работали в прошлом, теперь не оказывают действия на 70% микрофлоры. Поэтому синуситы у детей нередко переходят в тяжелую фазу, которая требует хирургического вмешательства. Здесь возможны варианты. До сих пор еще врачи делают пункцию — родители говорят «прокол» — стенок гайморовых пазух, именно эти пазухи чаще воспаляются. В некоторых случаях расширяют отверстие — соустье — полости. Но наиболее удачный и современный метод освобождения пазух от гноя, причем всех сразу, не только гайморовых, — с помощью синус-катетера ЯМИК:«надувание шариков». Этот метод разработан ярославским профессором В. С. Козловым, им широко пользуются не только у нас, но и в Европе, США, Японии. Он совершенно нетравматичен, его можно применять амбулаторно. В нос ребенка вставляется синус-катетер, оснащенный специальными баллонами, баллоны раздуваются, создают в пазухах и носовых ходах перепады давления, и за счет этих перепадов гной отходит сам. А дальше с помощью этого же катетера пазухи промывают антисептическими растворами.
Рано ставить точку

Прошло больше года. К сожалению, Настя теперь чаще, чем раньше, простужается. Когда-то они с мамой регулярно ходили в бассейн, но после гайморита решили переждать год — полтора, потому что как бы тщательно они ни высушивали волосы, как бы тепло ни одевались, каждое купание у девочки заканчивается насморком. И только летняя поездка на море немного улучшила положение: Настя стала меньше болеть.

Не допустить насморка или быстро с ним справиться — теперь постоянная забота Настиной мамы. Она знает массу способов, как промыть нос, и делает эту процедуру не только во время болезни, но и профилактически, каждый день. Во время простуды она сразу же проводят точечный массаж. Мама следит, чтобы воздух в квартире не был сухой, постоянно проветривает комнаты. И очень ее беспокоят аденоиды дочки. Говорят, к 7-8 годам аденоиды у детей уменьшаются. Насте сейчас семь. Как бы им продержаться без операции до времени, когда у аденоидов начнется регресс?
Комментарий специалиста:

— Благополучно справившись с синуситом, родители не должны ставить в этой истории точку. Теперь надо выяснить, что послужило причиной воспаления. Если виновники синусита увеличенные аденоиды, их надо лечить, а в случае неудачного консервативного лечения, может быть даже удалять. Если оттоку секрета мешает искривленная носовая перегородка, вполне возможно придется ее выпрямлять. Если причина в постоянном аллергическом насморке, эту проблему надо решать с аллергологом. Но в любом случае теперь надо очень внимательно относиться к лечению насморка: при простуде обязательно промывать нос физиологическим раствором 3-4 раза в день.

Есть прекрасное приспособление — «Ринолайф». Это «душ» для носа, удаляющий со слизистой вирусы, бактерии, грибы — те вредные микроорганизмы, которые вызывают воспаление. Одним этим душем насморк можно излечить в первые же дни простуды и не довести дело до воспаления пазух.

Источник: Газета «Аргументы и факты: Семейный совет», Марина Матвеева

Заболевания уха, горла и носа встречаются наиболее часто. Около 5 миллионов россиян ежегодно обращаются к врачам с болезнями уха, каждый десятый взрослый и каждый двадцатый ребёнок на планете страдают от синусита, для полноты картины представьте ещё несколько миллионов человек, которые в настоящий момент мучаются от боли в горле! А между тем современная медицина предлагает множество эффективных способов борьбы с ЛОР-заболеваниями. Каких именно — рассказывает заместитель директора клиники «Профлорцентр» кандидат медицинских наук Ирина АНГОТОЕВА.
Гайморит, фронтит, этмоидит…

— ИЗВЕСТНО, что каждый второй пациент приходит к ЛОРу из-за проблем с носом, поэтому давайте с него и начнём. Ирина Борисовна, насколько опасен запущенный насморк?

— Вообще-то обычный насморк должен пройти за неделю. А вот если симптомы острого простудного заболевания исчезли, а из носа продолжает течь, причём выделения из прозрачных превратились в гнойные, появилась головная боль, поднялась температура — срочно отправляйтесь к врачу. Налицо все признаки воспаления околоносовых пазух, или синусита.

Человеческий нос имеет несколько придаточных пазух: две гайморовы, две лобные, одну клиновидную и решетчатые. Все они сообщаются с носом через маленькие отверстия — соустья, которые способствуют постоянной циркуляции воздуха. При простуде, воспалительных процессах слизистая оболочка носа отекает и закрывает их выходы. В пазухах скапливается слизь, а затем и гной, размножаются бактерии, что приводит к синуситу. В зависимости от того, какие пазухи поражены, различают гайморит (воспаление верхнечелюстной пазухи), фронтит (лобной пазухи), этмоидит (решетчатой пазухи), сфеноидит (клиновидной пазухи). Если вовремя не принять меры, то острое воспаление околоносовых пазух перейдёт в хроническую форму. Синусит может спровоцировать и развитие таких заболеваний, как менингит (воспаление мозговой оболочки), пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма…

— Какие методы лечения синусита существуют на сегодняшний день?

— При лёгких формах синусита достаточно назначения противовоспалительных препаратов, как системных, так и местных. Назначение системных антибиотиков требуется не всегда. Кроме того, вот уже более 100 лет для восстановления свободного оттока секрета из пазух врачи делают пункцию, или прокол. Стенку воспалившейся пазухи прокалывают специальной иглой, пазуху промывают антисептическим раствором, а затем заполняют лекарством. Процедура проходит под местной анестезией. Главный недостаток этого метода в том, что прокалывают лишь одну пазуху — верхнечелюстную, добраться до остальных очень сложно, и врач из обычной поликлиники с этой задачей не справится. Между тем лишь в 13% случаев воспаляется одна пазуха носа, во всех остальных — две и более. Кроме того, эвакуация гноя происходит через искусственное отверстие, а не через естественное соустье. И наконец, существует реальная опасность попасть пункционной иглой в пограничные области (орбита, мягкие ткани щеки). От этого могут развиться осложнения. В ряде случаев одной пункции оказывается недостаточно, и врач вынужден прибегать к повторным, иногда многочисленным пункциям. Среди наших пациентов распространено мнение, что если один раз пропунктироваться, то гайморит будет беспокоить всю жизнь. Так запоминается больным прокол.

В особо тяжёлых случаях, когда улучшение не наступает или в носу у пациента есть полипы, кисты и другие выросты и деформации, перекрывающие пазухи, назначается операция. К счастью, в этом направлении медицина шагнула далеко вперёд. К примеру, в нашем центре мы используем оборудование, включающее эндоскопы, микроскопы, шейверные системы и другую сложнейшую аппаратуру, позволяющую проводить ювелирные хирургические вмешательства с минимальной травмой и без осложнений справляться с затянувшимся гайморитом. 
«Игра в шарики»

В «ПРОФЛОРЦЕНТРЕ» мы практикуем и безоперационный высокоэффективный ЯМИК-метод, разработанный учёными Ярославской школы оториноларингологии и признанный во многих странах мира. Он позволяет эвакуировать гной из всех околоносовых пазух и заполнить их лекарством без прокола. Суть метода такова: в полость носа через ноздрю пациента вводят мягкий синус-катетер, состоящий из трёх трубочек, две из которых соединены с баллончиками для воздуха. Баллончики раздувают выше и ниже соустий пазух, они перекрывают выходы из полости носа в глотку и ноздрю, создавая вакуум в носу. Через оставшуюся трубку с помощью шприца в полости носа создается управляемое, то положительное, то отрицательное давление. За счёт разницы давления гной из пазух выходит и попадает в шприц. Затем очищенные пазухи также с помощью шприца заполняют лекарственным препаратом. При остром риносинусите достаточно провести всего 3-4 такие процедуры, но уже после первого сеанса наступает значительное улучшение. Преимущество ЯМИК-метода в том, что очищается не одна пазуха, как при проколе, а сразу все, к тому же в процесс вовлекаются естественные соустья. Манипуляция и так практически безболезненная, а чтобы вовсе избавить пациента от неприятных ощущений, достаточно правильно провести анестезию. И никаких обезболивающих уколов! ЯМИК-методом можно лечить даже детей от пяти лет. Малыши легко переносят процедуру и называют её «игрой в шарики».

— Жаль, что в большинстве поликлиник нам не оставляют выбора и по старинке предлагают только прокол…

— Уверена, что со временем ситуация изменится. Профессионалы давно взяли ЯМИК-метод на заметку. Почти в каждом регионе России есть клиники, использующие его. А в Японии лечение синуситов с помощью ЯМИК-катетеров уже включили в обязательное медицинское страхование. Заинтересовались российским изобретением в Германии, Италии, Австрии, Индии, Корее. ЛОР-кафедра Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), на базе которой образован наш «Профлорцентр», регулярно организует мастер-классы для врачей, желающих обучиться ЯМИК-терапии. У нас также можно приобрести учебную литературу, видеоруководство по ЯМИК-методу.
По последнему слову техники

— А КАКИМИ ещё возможностями для лечения заболеваний уха, горла и носа располагает «Профлорцентр»?

— Наша клиника предоставляет полный спектр оториноларингологической помощи на высоком мировом уровне с применением передовых европейских методик. Поскольку «Профлорцентр» тесно сотрудничает с РМАПО, приём у нас ведут профессора, доктора и кандидаты медицинских наук. В клинике можно пройти всестороннее обследование и получить необходимые рекомендации и лечение, как амбулаторное, так и стационарное.

При нарушениях слуха мы благодаря современной аудиологической лаборатории достоверно можем оценить уровень его снижения и причину этого. По последнему слову техники «Профлорцентр» оснащён и для лечения заболеваний голосового аппарата. В арсенале нашей клиники лечение таких распространённых заболеваний, как хронический тонзиллит, хронические гнойные и полипозно-гнойные синуситы, кисты и инородные тела околоносовых пазух, новообразования полости носа, коррекция посттравматических и врождённых нарушений архитектуры носа и пазух, хронический гнойный средний отит, травматическое повреждение барабанной перепонки и многих других.

— Ирина Борисовна, можно ли уберечь уши, горло и нос от всех этих напастей? Расскажите о профилактике ЛОР-заболеваний.

— К сожалению, сейчас идёт тенденция к увеличению ЛОР-заболеваний. Прежде всего это связано с ухудшением экологии, урбанизацией. Воздух в больших городах настолько загрязнён, что его даже видно. Чтобы противостоять неблагоприятным условиям, нужно прежде всего укреплять иммунитет — закаляться с детского возраста, правильно питаться, исключить продукты с консервантами, регулярно делать прививку от гриппа. Причиной того же гайморита может стать нелеченый кариес, аденоиды, полипы в носоглотке, врождённое или приобретённое после травмы искривление носовой перегородки. Поэтому не тяните с их устранением и обратитесь к хорошему специалисту!

Источник: Газета «Аргументы и факты: Долгожитель», Марина Герасимова

Имя профессора Владимира Сергеевича Козлова, заведующего Центром микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы, хорошо знакомо не только российским отоларингологам. Он один из первых врачей, в смутное перестроечное время совершивший прорыв «за кордон», и, несмотря на свой относительно молодой возраст, уже сумевший сказать свое слово в медицине. Не случайно в прошлом году доктору Козлову был вручен диплом лауреата первой национальной премии лучшим врачам России «Призвание» в номинации «За создание нового метода лечения». А нынче уже он сам вручал дипломы новым лауреатам. Три года возглавляя Российское общество ринологов и один год — Международное общество«Инфекция и аллергия носа» — ISIAN (именно таков срок «президентства» в этих организациях), В.С.Козлов чрезвычайно много сделал для укрепления авторитета российских ринологов в международном профессиональном сообществе.

ФИЛОСОФИЯ СОКРАТА КАК ЗАКОН ЖИЗНИ

Стать отоларингологом выпускнику Ярославского медицинского института Владимиру Козлову 23 года назад посоветовал сам ректор Новиков. Не подвело профессиональное чутье опытного педагога, как в воду глядел Юрий Васильевич. Заведующий кафедрой ЛОР болезней Геннадий Иванович Марков идею одобрил: сердцем что из этого молодого человека выйдет толк. А напутствием Владимиру стала фраза его тестя, доцента кафедры хирургии педиатрического факультета Ивана Ивановича Василевского: «Стать грамотным врачом, особенно хирургом, по блату нельзя. Чтобы быть настоящим специалистом, надо пахать, пахать и пахать».

И, вняв доброму совету, Владимир Сергеевич начал «пахать», специализируясь, в основном, на патологических состояниях носа и околоносовых пазух. Вскоре после окончания клинической ординатуры и аспирантуры защитил кандидатскую, а затем докторскую диссертации, успешно оперировал наиболее тяжелых больных, облетал по санавиации самые отдаленные уголки области. Однако появившееся было ощущение самодостаточности без следа улетучилось после первой же стажировки в университетскую клинику г.Майнц (Германия), когда вслед за великим философом он в 34 года нашел в себе мужество сказать: я знаю только то, что ничего не знаю. Новой школой для молодого ярославского врача стали известные клиники Австрии, Венгрии, Германии, США.

ЯРОСЛАВЛЬ КАК ШКОЛА РОССИЙСКОЙ ОТОЛАРИНГОЛОГИИ

Однако отсутствие специальных инструментов и оборудования в ЛОР-отделении областной клинической больницы, где работал Владимир Сергеевич, превращало полученные за рубежом знания и умения практически в ничто. К счастью, уже тогда главный врач больницы, а ныне директор департамента здравоохранения Владимир Николаевич Осинцев понимал, что голыми руками даже самый опытный хирург ничего не сделает. К оборудованию клиники подходили продуманно: аппаратуру покупали, может быть, не самую дорогую, но качественную. Зато эксклюзивные инструменты для проведения ультраопераций приобретались самые лучшие. Забегая вперед, скажем, что сегодня оптическое оборудование, микроскопы и видеосистемы здесь такие же, как в хорошей западной клинике. Куплены они, благодаря поддержке местных властей и департамента здравоохранения, за бюджетные деньги и на средства фонда ОМС, выделенные на реализацию целевых программ.

Вслед за новым оборудованием, естественно, шли передовые технологии, а вместе с ними и результативность лечения. Со временем клиника приобретала все большую известность, слава врачей росла. А после того, как по первой программе ЦТ прошла отдельная передача о них, и вовсе проснулись знаменитыми. Спустя неделю после телевизионного эфира в клинику стали поступать мешки писем от пациентов, желающих лечиться, и от коллег-врачей, желающих учиться в Ярославле.

В 1995 году на базе клиники провели первый курс по микроэндоскопической хирургии носа для врачей, пригласив для показательных операций немецких, американских и японских коллег. С этого времени Ярославль стал незаменимой школой для многих российских отоларингологов: в этом году пройдет уже шестой курс по хирургии носа и второй российско-германский курс по микрохирургии уха. И организаторы, и слушатели считают, что такие курсы должны быть признаны высшим эталоном обучения по данной специальности в России, — осталось только специалистам Минздрава РФ сказать свое веское решающее слово. А в июне прошлого года город на Волге стал местом проведения ХХ международного конгресса «Инфекция и аллергия носа», собрав невиданное даже для столичных научных форумов количество участников — 250 ведущих отоларингологов из 35 стран мира и 450 российских врачей.

РАЗРАБОТКА НОВЫХ ИНСТРУМЕНТОВ КАК СПОСОБ МОРАЛЬНОГО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ

Сегодня В. С.Козлов возглавляет созданный на базе ЛОР-отделения Ярославской ОКБ признанный во всем мире Центр микроэндоскопической оториноларингологии. Здесь занимаются как консервативным, так и хирургическим лечением всех заболеваний уха, горла, носа, глотки, гортани, голосовых складок. 24 сентября этого года в центре была произведена кохлеарная имплантация. Проведение таких операций является высшим уровнем в оперативной отоларингологии даже для зарубежных клиник. Однако, приоритетными традиционно считаются заболевания носа — ринит, синусит, деформации внутриносовых структур и прочие. Примечательно, что среди пациентов центра велик процент сложных больных, многократно оперированных в других клиниках. Внутриносовую патологию здесь оперативно устраняют под общим наркозом при помощи оптических систем — эндоскопов и микроскопов, и эффективность таких операций очень велика, поскольку хирург, в несколько раз увеличив на мониторе оперируемый участок, может проконтролировать каждое свое движение.

Безусловно, успех работы центра во многом объясняется тем, что его сотрудники стараются перенести технологии, существующие сегодня в мировой практике, на российскую землю. Вместе с тем у них немало и собственных разработок. Например, операция на лобных пазухах через носовую перегородку. Это позволяет избегать уродующих лицо наружных разрезов кожи и кости, что, естественно, чрезвычайно важно для любого человека.

Однако как бы ни была хорошо оснащена клиника, хирургам порой самим приходится придумывать инструменты. И ярославские врачи еще раз доказали, что наша отечественная научная мысль работает не хуже иностранной. Чего стоит, к примеру, разработанный доктором Козловым троакар, — специальный инструмент для операций на гайморовых пазухах, который дает возможность войти в верхнечелюстную пазуху через отверстие в несколько миллиметров и при помощи микроскопа и эндоскопа удалять патологически измененные ткани. Врачами центра сделаны уже несколько тысяч операций с использованием троакара. Занимают они от двух до десяти минут, после них практически не бывает отеков и осложнения минимальны. Троакары выпускаются известной немецкой фирмой«STORZ» и находят применение во многих клиниках мира. Врачи так и говорят: операция Козлова. А попасть в каталог «STORZ» — фирмы, чья продукция признана во всем мире, уже само по себе престижно.

Другая эксклюзивная технология сотрудников центра совместно с той же немецкой фирмой — инструменты для удаления аденоидов. В подавляющем большинстве лечебных учреждений аденоиды оперируются вслепую и без наркоза. Кроме того, традиционно считается, что удаленные аденоиды вырастают снова. Однако ярославские врачи доказали, что если аденотомия выполнена качественным инструментом в условиях оптического контроля и под наркозом, то аденоиды больше не вырастают и не являются впоследствии проблемой для ребенка.

К сожалению, на разработке новых инструментов много не заработаешь, так что удовлетворение здесь, скорее, моральное, чем материальное. Однако доброе имя врача и признание его метода во всем мире порой бывает предпочтительнее гонораров.

ЯМИК-МЕТОД КАК ИГРА В НАДУВАНИЕ ШАРИКОВ

Но, пожалуй, самая известная разработка ярославских отоларингологов — это ЯМИК-метод. Еще в 1976 году профессор Г.И.Марков предложил идею устройства, которое позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах. Развив мысль своего учителя, В.С.Козлов начал исследования по разработке конструкции устройства и методики его использования в клинической практике. В результате длительных поисков и экспериментов совместно с ярославской фирмой ЯРТЕК-Медикал были созданы синус-катетеры ЯМИК, запатентованные сегодня в 26 странах мира. Аббревиатура ЯМИК, означающая «ЯрославскиеМаркова и Козлова», хорошо звучит и легко воспринимается на всех языках. Разработанный учеными ЯМИК-метод широко применяется во всем мире при лечении острых синуситов, экссудативных форм хронического синусита, для лечения рецидива гнойного процесса в параназальных синусах после эндоназальных хирургических вмешательств. Из пяти модификаций синус-катеторов две выпускаются серийно и доступны любому практикующему отоларингологу. Использование синус-катеторов оказалось совершенно незаменимо при лечении детей. Объяснив маленькому пациенту принцип действия устройства, врач превращает, в общем-то, малоприятную лечебную процедуру в игру в надувание шариков, уменьшая чувство страха у детей и сводя на нет болевую реакцию.

Вообще в последние годы врачи разных стран проявляют достаточно серьезный интерес к этому методу, в Японии, например, даже создано общество врачей — YAMIK-society. По рекомендации доктора Козлова сотрудников клиники включают в консультативные комитеты международных конгрессов и симпозиумов, приглашают читать лекции для зарубежных специалистов — в Австрии, Германии, Индии, Италии, Корее, Японии. Столь широкое признание, конечно, приятно греет душу нашим ученым, но главное — позволяет позитивно влиять на состояние отрасли, о чем еще каких-нибудь лет двадцать назад не приходилось даже мечтать.

ЛИЧНАЯ ПРЕДАННОСТЬ КАК ТУПИКОВАЯ ВЕТВЬ ПРОГРЕССА

Любой руководитель знает, как важно иметь хорошую команду. В коллективе В.С.Козлова не существует проблемы возрастной иерархии. Маститые доктора кандидат мед.наук. С.К.Жуков и А.И.Кудрин, у которых в свое время учился Владимир Сергеевич, сегодня успешно работают у него в подчинении. Лучшим учеником является кандидат мед.наук А.А. Шиленков, блестяще выполняющий самые сложные операции на ухе. Ординаторы и молодые доктора знают, что всегда могут высказать свое мнение и обязательно будут услышаны. И никто не боится признаваться в своих ошибках. Взаимоотношения строятся не на личной преданности, как это нередко бывает в других коллективах, а на условиях разумного, осмысленного подчинения и основополагающего принципа: «ядолжен выполнять свою работу лучше, чем другие», — принципа, вполне оправданного в условиях узкой врачебной специализации. Все сотрудники центра свободно владеют иностранными языками и периодически проходят стажировки за границей — в США, Германии, Австрии, Японии, Франции. Привезя оттуда новую методику, единолично ее оттачивают. И только после 10-15 операций, их досконального разбора и всестороннего обсуждения всех возможных осложнений другие доктора центра получают право оперировать по новой методике. При таком подходе в коллективе всегда есть человек, лучше других владеющий новым методом и всегда готовый выступить в качестве консультанта. Причем утвержденный алгоритм — порядок действий хирурга при той или иной ситуации — должен выполняться железно. И не важно, кого именно оперирует хирург — столичного банкира или рядового пенсионера: в операционной для него все пациенты равны. Здесь знают: если новый инструмент используешь раз в полгода и хочешь применить его для хорошего человека, осложнения неизбежны. Стандарт должен быть един для всех.

К финансовому обеспечению работы центра здесь тоже подошли вполне по-деловому: деньги зарабатывают сами. Занимаясь научной деятельностью поначалу исключительно для почета (Honoris Causa — по латыни) (как это будет по-английски? — О.Ф.), постепенно приобрели хорошую научную репутацию и теперь регулярно получают заказы от солидных фармацевтических фирм на проведение клинических испытаний их продукции. Второй источник дохода — платные операции. Иностранцы и наши бывшие соотечественники из США, Израиля, Германии, Греции за весьма умеренную по западным меркам плату получают в Ярославле очень качественную медицинскую помощь. Но большинство, разумеется, наших. За какой-то час, проведенный мной в кабинете Владимира Сергеевича, ему звонили потенциальные пациенты из Краснодара, Москвы, Нового Уренгоя и Ташкента.

РОССИЙСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК ПУТЬ К НАЦИОНАЛЬНОЙ КАТАСТРОФЕ

Впрочем, рассказывая мне об успехах Центра микроэндоскопической отоларингологии, Владимир Сергеевич был далек от эйфории. Врачу, объехавшему полмира и прекрасно знающему здравоохранение других стран, есть с чем сравнивать. По его собственному выражению, работа лучших российских врачей всего лишь отчаянная попытка уцепиться за последний вагон убегающего поезда, стремление всеми силами утвердиться в своей профессии, чтобы совсем не упасть. И пока материальное благосостояние любого главного врача не будет зависеть от того, как работает подведомственное ему лечебное учреждение, пока заработная плата медицинского работника начисляется по единой тарифной сетке и не зависит от его работоспособности и уровня профессиональной подготовки, пока не будет отменен пресловутый «покоечный» принцип финансирования ЛПУ, — лучшего ждать не приходится. Понятно, что все упирается в деньги. В российских больницах стоимость одного койкодня колеблется от 100 до 200 рублей. В рядовой немецкой клинике он равен 500 евро, и это значит, что они там получают медицинскую помощь в сто раз лучше, чем мы здесь, — по условиям пребывания, технологиям, оборудованию, медикаментам и, соответственно, по конечному результату. Да, у нас есть прекрасные врачи, хирурги экстра-класса, не уступающие западным специалистам. Но здесь их — единицы, а там — масса. И в этом наше главное отличие.

Самая заветная и едва ли не утопическая мечта доктора Козлова состоит в том, чтобы наше правительство критически посмотрело на наше здравоохранение и поняло, наконец, что его сегодняшнее состояние — прямой путь к национальной катастрофе. Звучит, может быть, несколько пессимистично, но, по сути, верно: реформа здравоохранения назрела давно. И на этот счет у Владимира Сергеевича есть свои конкретные предложения. Одно из них — упразднение ведомственной медицины, «съедающей» колоссальные финансовые средства, но занимающейся пациентами, которые, как правило, имеют минимальные проблемы — наиболее сложные больные направляются в государственные клиники. Он убежден: реально лечить могут только в той больнице, где постоянный поток тяжелых больных.

Другой чрезвычайно важный вопрос — подготовка кадров. По мнению профессора Козлова, срок обучения в ординатуре следует увеличить до четырех лет и предусмотреть такое финансирование федеральной программы подготовки специалистов, чтобы ординаторы могли учиться и оттачивать свое мастерство в лучших отечественных и зарубежных специализированных клиниках.

Доктору Козлову не раз предлагали работу в Москве, Санкт-Петербурге, за рубежом, но он продолжает работать в Ярославле — городе, который его понимает. Наверное, он по-настоящему любит этот старинный город с множеством церквей и храмов (говорят, что с самой высокой точки их можно насчитать 27), омытый неспешными водами Волги и в дни короткого бабьего лета сплошь осыпанный золотом берез. Здесь особенно ясно понимаешь, как сильны русские корни, питающие творческий гений, профессиональный гуманизм и неистребимый патриотизм наших врачей, вселяющие надежду на то, что России, несмотря ни на что, всегда будет кем гордиться.

Источник: Ольга Федотова