Контрастная синусография. Нативная рентгенография в большинстве случаев дает возможность установить наличие у больного синусита. Однако при так называемых рентгенонегативных синуситах, а также в случаях несоответствия клинической картины и рентгенологических данных требуется более детальное обследование больного. Выполнение компьютерной томографии не всегда возможно, так как компьютерные томографы есть не во всех лечебных учреждениях. В связи с этим представляем метод контрастной синусографии при помощи синус-катетеров ЯМИК, предложенный В.С.Козловым и Г.И.Марковым в 1984 году.

Для контрастной синусографии можно использовать синус-катетеры ЯМИК-2 и 3. Процедуру следует проводить в условиях рентгеновского кабинета. Предварительно осуществляется анемизация и анестезия слизистой оболочки исследуемой полости носа по методике, представленной выше. Затем в полости носа устанавливается синус-катетер, раздуваются последовательно задний и передний баллоны. При помощи шприца, присоединенного к переходнику «рабочего» канала, проверяется герметичность полости носа. Далее из пазух эвакуируется патологический секрет, если таковой присутствует. Все эти моменты процедуры выполняются в положении больного «сидя».

Рис.40. Контрастные рентгенограммы околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции;

После эвакуации секрета из пазух пациент укладывается на стол рентгеновского аппарата в положение «лежа на боку» на стороне исследуемых пазух, голова свисает с плеча.

В этом положении производится заполнение околоносовых пазух контрастным веществом, в качестве которого может использоваться любой водорастворимый контрастный препарат (60 триомбраст, 50 билигност, 50 кардиотраст и др.).

Рис.40. Контрастные рентгенограммы околоносовых пазух в боковой проекции.

Процедуру введения диагностического раствора в пазухи проводят до полного их заполнения, что определяется по тому, как воздух при создании отрицательного давления в полости носа перестает поступать в шприц.

Обычно для полного заполнения околоносовых пазух требуется от 10 до 30 мл препарата (рис.39).

Рентгеновские снимки выполняют сначала в боковой проекции, затем в носо-подбородочной.

Перед производством рентгенограмм удалять синус-катетер из полости носа не следует, так как контрастное вещество может самопроизвольно вытекать из пазух носа, и информативность метода резко снижается.

После процедуры больной должен находиться на рентгеновском столе в положении «лежа» до тех пор, пока рентгенолог не убедился в качественности произведенных рентгеновских снимков.

Затем больной переводится в положение «сидя», и синус-катетер извлекается из полости носа.

На рис.40 (а, б)

представлены контрастные рентгенограммы, выполненные после заполнения околоносовых пазух контрастным веществом при помощи синус-катетера ЯМИК.

Наиболее удобной для применения в педиатрической практике является третья модель синус-катетера. Размеры ЯМИК-3 позволяют использовать его с 5-летнего возраста.

Рис. 37а. ЯМИК-процедура у ребенка (эвакуация секрета из пазух носа).

Техника применения синус-катетера у детей мало, чем отличается от выполнения процедуры у взрослых (рис.37а,б). Однако некоторые отличия все-таки есть. У взрослых для блокады носоглотки необходимо ввести в задний баллон синус-катетера не менее 10-12 мл воздуха.

Рис. 37б. ЯМИК-процедура у ребенка (введение раствора в пазухи носа).

В детской практике количество воздуха, необходимого для полной блокады хоаны со стороны носоглотки, определяется возрастом ребенка. Так, если возраст ребенка от 5 до 8 лет, достаточно ввести в задний баллон синус-катетера 6-8 мл воздуха, у детей 8-10 лет — 8-10 мл, у детей 11-14 лет — 10-12 мл.

Перед процедурой рекомендуется психологически подготовить ребенка к проведению манипуляции, чтобы максимально уменьшить негативную реакцию с его стороны. Врач объясняет ребенку ее необходимость и безболезненность, демонстрирует синус-катетер и раздувание баллонов устройства.

Рис. 38. Врач объясняет детям механизм ЯМИК-процедуры.

Активное участие ребенка в выполнении процедуры превращает лечебную процедуру в игру, что способствует уменьшению чувства страха у пациента и сводит на нет болевую реакцию. Не случайно среди детей ЯМИК-процедура получила название «Игра в надувание шариков» (рис.38).

Многообразие анатомических вариантов строения полости носа естественно создает определенные трудности для применения тех или иных медицинских инструментов или устройств. Синус-катетеры не являются исключением из правила. Рассмотрим часть из них.

Наш клинический опыт показывает, что абсолютно невозможно ввести синус-катетер в полость носа в тех случаях, когда носовая перегородка сильно деформирована, и носовые ходы при передней риноскопии осмотреть не удается. Другим примером нецелесообразности применения синус-катетера является тотальный полипоз полости носа.

Одной из наиболее часто встречающихся проблем при осуществлении ЯМИК-процедуры является то, что не всегда удается создать отрицательное давление в полости носа и околоносовых пазухах. Причиной этого, как правило, является неправильно выбранное расстояние между баллонами, поэтому баллоны раздуваются таким образом, что между ними и стенками полости носа остается свободное пространство. Отсутствие отрицательного давления ощущается при движениях поршнем шприца. Если такая проблема возникла, необходимо удалить воздух из баллонов, затем извлечь катетер из полости носа, уменьшить расстояние между баллонами, переместив передний баллон ближе к заднему, и вновь установить синус-катетер в полости носа. Если и в этом случае нет герметичности полости носа, необходимо попросить пациента произнести несколько цифр, например, «один, два, три» и т.д. При этом мягкое небо, поднимаясь кверху, способствует блокаде полости носа баллоном со стороны носоглотки. У подавляющей части больных такой прием дает положительный эффект, т.е. удается создать отрицательное давление в полости носа и выполнить процедуру.

Другая трудность, с которой может столкнуться врач при проведении ЯМИК-процедуры, — это периодическое возникновение ощущения избыточного отрицательного давления. Это определяется по тому, как после присоединения шприца к переходнику «рабочего» канала становится невозможно оттянуть поршень шприца на себя. Объясняется данный феномен присасыванием отверстия «рабочего» канала к слизистой оболочке полости носа, как правило, в области деформации носовой перегородки (гребень, шип) либо к нижней носовой раковине. Если ощущение присасывания возникло, необходимо повернуть корпус синус-катетера в противоположную сторону или слегка потянуть его на себя, не удаляя воздух из баллонов, а затем продолжить процедуру.

Следует отметить, что появление в шприце крови во время ЯМИК-процедуры — крайне редкое явление, и возникает оно, в основном, у врачей, начинающих осваивать процедуру. Если же кровотечение возникло, следует прекратить манипуляцию. С особой осторожностью следует проводить ЯМИК-процедуру у больных, страдающих атрофическим ринитом и геморрагическим васкулитом, т.к. возможно развитие сильного носового кровотечения, которое потребует проведения тампонады носа. Один такой случай мы имели в своей практике.

Если у больного имеется перфорация носовой перегородки, возникшая, например, вследствие оперативного вмешательства, следует использовать два синус-катетера одновременно. Один катетер устанавливается в правой половине носа, другой — в левой. Затем «рабочий» канал устройства, введенного в здоровую половину носа, закрывается заглушкой. В остальном процедура не отличается от обычной методики.

ЯМИК-процедура состоит из трех важнейших моментов: установки синус-катетера в полости носа, эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух и, наконец, введения в них диагностических и лечебных растворов. Как указывалось выше, введение синус-катетера в полость носа и эвакуация содержимого околоносовых пазух осуществляется в положении больного «сидя».

Рис.33. Положение больного при эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух во время ЯМИК-процедуры.

При создании в полости носа отрицательного давления и отсасывании секрета из синусов следует наклонить больному голову вперед и в сторону, противоположную той половине носа, где установлен синус-катетер.

В этом положении дно всех околоносовых пазух находится максимально выше соустий синусов, что благоприятствует наилучшему оттоку патологического секрета (рис.33).

Для того, чтобы установить наиболее выгодное положение больного для введения растворов в параназальные синусы, мы осуществляли ЯМИК-процедуру под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), используя для заполнения пазух водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (кардиотраст, триомбраст) (рис.34).

Рис.34. Контрастная синусоскопия под контролем электронно-оптического преобразователя.

Проведенные исследования показали, что наиболее рациональным для введения растворов в верхнечелюстную пазуху, клетки решетчатого лабиринта, лобную пазуху является положение больного лежа на боку, на стороне поражения, голова при этом должна свисать с плеча (рис.35).

Рис.35. Оптимальное положение пациента для введения растворов в верхнечелюстную пазуху, клетки решетчатого лабиринта и лобную пазуху при использовании синус-катетера.

Если преобладает клиника сфеноидита, то для заполнения этой пазухи диагностическими и лечебными растворами требуется уложить больного на спину, при этом голова должна быть запрокинута назад под углом 60 к вертикальной плоскости (рис.36).